1 Ocak 2007 tarihinden itibaren er, erbaş ve cezaevindeki tutukluyla hükümlüler hariç herkes Genel Sağlık Sigortası sistemine dahil olacak. Dört kişilik bir ailenin aylık geliri asgari ücretin altındaysa sigorta primlerini devlet karşılayacak
Bu yıl çıkarılan 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu uyarınca 1 Ocak 2007 tarihinde yürürlüğe girecek Genel Sağlık Sigortası (GSS) sisteminde memur, işçi, esnaf ve yeşil kartlılar arasında ayrım kalkacak. Bugüne kadar sadece memurların doğrudan gidebildiği üniversite ve araştırma hastanelerine yılbaşından itibaren işçi, esnaf, yeşil kartlı ve emeklilerin gitmesi de kolaylaşacak. Çiftçilerin prim borcu ürün bedellerinden kesilecek. 18 yaşından küçükler ücretsiz sağlık hizmeti alacak. Acil servislere gelen hastalardan para talep edilmeyecek.
5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (SSGSSK) uyarınca er ve erbaşlarla cezaevlerindeki tutuklu ve hükümlüler dışındaki herkes genel sağlık sigortalısı sayılacak. Önceden farklı kanunlara tabi olan ve SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı gibi farklı kurumlar aracılığıyla sağlık hizmeti alanlar artık SGK aracılığıyla sağlık hizmeti alacak. Sağlık hizmetlerinden yararlanma, hastanelere gitme konusunda aralarında hiçbir ayrım kalmayacak. Herkes, SGK'nın anlaşmalı olduğu sağlık merkezlerinden hizmet alabilecek.
Sağlık merkezlerinde sağlık karnesi yerine kimlik, ehliyet, evlilik cüzdanı gibi belgelerin gösterilmesi yeterli olacak. Otomasyon sisteminin oturmasıyla, hastaların tüm kişisel bilgileri TC kimlik numarası bilgisayara girilince görülebilecek.
Sistemin yumuşak karnı
İşçi, memur, esnaf ya da emekli olmayanlar, en az brüt asgari ücretin yüzde 12'si oranında prim ödeyerek sağlık hizmetinden yararlanabilecekler. Halen yeşil kartlı olanların primlerini devlet karşılayacak. Bu amaçla 2007 yılı bütçesine 2.6 milyar YTL ödenek konuldu.
Kimlerin primini devletin karşılayacağının hesaplanmasında, bir ailenin, aile fertleri başına düşen gelirinin net asgari ücretin üçte birinden az olup olmadığına bakılacak. Örneğin, dört kişilik bir ailenin aylık geliri (bugünkü asgari ücrete göre kişi başına 127 YTL üzerinden) 508 YTL'nin altında ise bu ailenin primini devlet ödeyecek. Bu ailenin geliri 508 YTL ve üzerinde ise en az asgari ücretin yüzde 12'si oranındaki 64 YTL'lik aylık primi, kendilerinin ödemesi gerekecek.
GSS'nin yumuşak karnını da bu durum oluşturuyor. Zira kanun, teorik olarak Türkiye'de yaşayan herkesi GSS yükümlüsü sayıyor. Bir ailenin kişi başına gelirinin 127 YTL'nin üzerinde olması, o ailenin GSS primini kendisi ödeyecek kadar 'zengin' olduğu anlamına geliyor. Ama devletin yoksulluk kıstasıyla çarşı-pazarın yoksulluk hesabı birbirini tutmuyor. Türkiye'de şu anda 12 milyon 200 bin kişi, yani yaklaşık 3 milyon aile sağlık hizmetini yeşil kartla karşılıyor. Mevcut SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı'na tabi olmayan ve yeşil kartlı grubuna da girmeyen milyonlarca aile, 1 Ocak 2007'den itibaren zorunlu olarak aylık 64 YTL GSS primi ödemek zorunda kalacak.
Sorun, bu kesimin prim borcunu ödemediğinde ortaya çıkacak. 5510 sayılı kanunda, işçi, memur, esnaf olmayan ve hiçbir kaydı bulunmayan kişilerden sağlık priminin nasıl tahsil edileceği konusu belirsiz.
Çiftçinin primi hasattan
Kanunun 88'inci maddesine göre, çiftçilerin prim borçları, sattıkları tarımsal ürün bedellerinden tahsil edilecek. SGK, ürününü Toprak Mahsulleri Ofisi (TMO), üretici birlikleri ya da kayıtlı sistem içinde ürün borsalarında satan çiftçilerin ürün bedellerinden,borç tutarını geçmemek şartıyla, yüzde 1 ile 3 oranları arasında kesinti yapacak. Kesintiler başladığında ise kamuoyundan sert tepkiler gel-mesi kaçınılmaz olacak. Ürününü TMO ya da üretici birliklerine satmayıp, kayıtsız şekilde tüccara satan çiftçilerin durumu da belirsiz.
Ne yoksul grubuna giren, ne de aile bütçesinden sağlık primine para ayıracak kadar zengin olmayan kesimin en büyük tesellisi ise 18 yaşından küçük çocuklarının, ana ya da babanın sigortalı olup olmadığına bakılmaksızın ve ayrıca bir işleme gerek duyulmadan sağlık hizmetlerinden ücretsiz yararlandırılacak olması.
Üniversite hastaneleri için sevk zinciri
Yeni sistemde üniversite ve araştırma hastanelerinde ayakta tedavilerdeki muayenelere olanak sağlanıyor. Bu nedenle üniversite hastaneleri ile İstanbul Okmeydanı, Ankara Numune gibi araştırma hastanelerinde yığılma olabilecek. Bu durum sevk zinciriyle önlenecek. Hastalar küçük çaplı rahatsızlıklar ve yaralanmalarda önce en yakın sağlık ocağı, ardından devlet hastanesine yönlendirilecek. Üniversite ve araştırma hastaneleri ise son aşama olacak. Bu zincirin özendirilmesi için, sağlık ocağındaki muayenede katkı payı alınmayacak, doğrudan üniversiteye gidenlerdense 10 YTL'ye kadar katkı payı alınacak.
Anlaşmasız kuruma fark ödenecek, 'acil' ücretsiz
Acil hastalar, SGK ile anlaşması olsun ya da olmasın, kamu veya özel sektöre ait en yakın sağlık merkezine başvurabilecek. Acile gelen hastaların sadece kimliklerinin gösterilmesi yeterli olacak. Bu kişilerden herhangi bir para talep edilmeyecek, ücret SGK'dan talep edilecek.
Kişiler, sevk zincirine uymak kaydıyla tedavilerini SGK anlaşması olmayan sağlık merkezlerinde de yaptırabilecek. Bu durumda GSS, aynı tedavi için anlaşmalı hastanelere ödediği bedelin yüzde 70'ini karşılayacak. Sevk zincirine uymanlara ise aynı tedavi için anlaşmalılara ödenen ücretin yüzde 50'si ödenecek. Ödemeler fatura karşılığı yapılacak.
Ortez, protez ve ilaçta katkı payı var
Ortez, protez, iyileştirme araç ve gereçleriyle ayakta tedavide sağlanan ilaçlar için hastalardan yüzde 10 ila yüzde 20 arası oranlarda katkı payı alınacak. Bu katkı payı miktarı, asgari ücretin yüzde 75'ini (bugün için 398 YTL) aşamayacak. Kronik hastalıklara ilişkin ilaçlarla yatarak tedavide kullanılan ilaçlar için katkı payı ödenmeyecek. Bu katkı payları ilk üç yıl yüzde 50 indirimli uygulanacak. Diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, travmaya ve onkolojik tedaviye bağlı protez uygulamaları, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavileriyle 18 yaşını doldurmamış veya 45 yaşından gün almış kişilerin diş protezlerinin bir bölümünü GSS karşılayacak.
Kök hücre tedavisi ve tüp bebeğe olanak
Evli sigortalıların en fazla iki denemeyle sınırlı kalmak şartıyla tüp bebek tedavisi karşılanacak. Kadının 23 yaşından büyük, 39 yaşından küçük olması gerekecek. Ailedeki sigortalının ise en az beş yıldır genel sağlık sigortalısı ve 900 gün prim ödemiş bulunması gerekecek. Sigortalılar, ilk deneme için yüzde 30, ikinci için de yüzde 25 oranında katkı payı ödeyecek. Tüp bebekteki katkı payında, 398 YTL'lik katkı payı limiti dikkate alınmayacak. Kök hücre nakli ve hücre tedavisi hizmeleri de sigorta kapsamında.
'Otel hizmeti' ve prof. farkı alınabilecek
Yeni sistemde sözleşmeli sağlık kurumları sigortalı hastalardan herhangi bir fark ödemesi talep edemeyecek. Anlaşmalı hastaneler sigortalılardan sadece 'otelcilik hizmeti'yle 'öğretim elemanı farkı' adı altında ilave para talep edebilecek. Yani, hastanede tek kişilik özel odada kalmak isteyenlerle muayenesini belli bir doçent veya profesör gibi öğretim üyesinin yapmasını isteyenler, fark ödemek zorunda kalacak. Ancak ödenecek bu fark, kurumun söz konusu hizmetler için belirleyeceği fiyatın iki katını aşamayacak. Sistem ayrıca öğretim üyelerinin zorunlu
olarak girmesi gereken ameliyatlarla ilgili bir fark ödenmesine de izin vermiyor
Kaynak:www.muhasebenet.net 2006
