Epilepsi ve Ben

Hastalık durumlarında zihin-beden ilişki dengesi bozulduğu zaman, ruhsal yapı somatizasyon, konversiyon bozukluğu ve psikojenik klinik görünümlere neden olur. Bu sendromlar içinde en göze çarpanlar nörolojik sendromlardır. Bu psikojenik hastalıkların bedene yansıması konusunda çok farklı adlandırmalar yapılmıştır: histeri, konversiyon, foksiyonel, non-organik, uydurulmuş, psikojenik gibi. Genel anlamda tümü yalancı ve/veya yapay nörolojik (psödonörolojik) sendromlardır. İlk DSM’de (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1952) Mental Bozuklukların Tanı ve İstatistik El Kitabı) konversiyon reaksiyonu olarak geçen tanı, diğer yıllardaki gözden geçirmelerde histerik nöroz (DSM-II, 1968), konversiyon bozukluğu (DSM-III-R, 1980 ve DSM-IV, 1994) olarak sınıflandı. ICD-10’da (The International Classification of Diseases, 1992) ise disosiatif (konversiyon) bozukluğu olarak ele alınmışlardır. Çok farklı kullanımlardan dolayı konuyu yalancınörolojik sendromlar başlığı altında ele alacağız.Temel olarak yalancı-yapay nörolojik sendromlar konversiyon bozukluğu, yapay bozukluklar ve temaruz olarak üç ana gruba ayrılırlar. Bu yalancı-yapay bozukluklar geniş bir yelpaze oluştururlar (Tablo 1). Bunlar psikojen bozukluklar olarak ele alınsa da son yıllarda yapılan işlevsel beyin görüntülemelerinde (fonksiyonel MRG, SPECT ve PET), limbik yapılar ve bağlantılarında anormal aktivasyonlar tespit edilmiştir.

Yalancı – Yapay Nörolojik Sendromlar

I.Konversiyon Bozukluğu

Psikojen çatışma ya da gereksinime eşlik eden bir ya da daha fazla nörolojik semptomla belirlidir. Fiziksel, nörolojik ya da madde kullanımıyla ilişkili bir bozukluk değildir. Konversiyon, bastırılmış olan bilinç dışı psikolojik çatışmanın dışa vurumudur. Hastalık öncesi kaçınan veya histrionik kişilik bozukluğu bulunabilir. Benlik tarafından kabul edilmeyen cinsellik ya da saldırganlık gibi dürtülerin semptom haline dönüşmesidir. Ya da bu tipdeki hastalarda, gerçek hastalığı olan aile üyesinde olan benzer semptomlarla özdeşim kurulur. Psikodinamik olarak; birincil kazançlar ve ikincil kazançlar vardır. Birincil kazanç, kabul edilmeyen dürtünün bastırılması ile anksiyetenin azaltımını sağlar. Bu durumda dürtünün semptoma sembolizasyonu vardır. Örneğin; kol paralizisi saldırgan dürtünün dışa vurumunu engeller. İkincil kazanç, hastalıktan yarar sağlamaktır. Örneğin; işten kaçınma, aileye bağımlı olma, aile bireylerinin ilgisinin devamlılığını sağlama. Hastanın genellikle bu dinamiğe karşı iç görüsü yetersizdir. Bu hastaların %25-50’sinde fiziksel veya tıbbi bir bozukluk bulunur.

II. Yapay Bozukluklar

Yapay bozukluklarda ise, semptomlar bilerek ve bilinçli olarak hasta tarafından taklit edilirler. Bunlar fiziksel, psikolojik, fiziksel ve psikolojik ağırlıklı olabilir. Fiziksel belirtileri olanlarda (Munchausen sendromu); istemli olarak fiziksel semptomlar oluşturulur: bulantı, kusma, ağrı, nöbetler gibi. Yapay olarak vücut ısısını arttırabilir, kan şekerini düşürmek için insülin alabilirler. Konversiyon bozukluğunun aksine erkeklerde daha sık izlenir. Başlangıç erişkin yaştadır. Bazı hastalarda mazoistik doyum, onları cerrahi müdahaleye kadar götürebilir. Yapay bozuklukta semptomlar tam olarak istemlidir ve bilinç dışı ya da simgesel etkenlerle oluşmazlar. Tam olarak da bilinçlidirler (konversiyon bozukluğu ise bilinç dışıdır). La belle indifférence (güzele aldırmazlık ya da tersi var olan hastalığın hastada olumsuz duygudurumu yaratmaması) konversiyon ve yapay bozukluklarında önemli bir ayrım olarak öne sürülmesine karşın organik hastalıklarda da görülebilmektedir.

III.Temaruz

Özgül bir amaç için fiziksel veya psikolojik semptomların istemli oluşturulmasıdır. Örneğin; sigorta ödeneği almak, cezaevi ortamından kaçmak için. Hastalarda aşırı ayrıntı ile sunulan birçok belli belirsiz veya iyi lokalize edilemeyen yakınmalar vardır. Yalancı nörolojik sendromlar hemen daima organik kökenli hastalıkları taklit eder. Organik hastalıktan yalancı nörolojik sendromu ayırmanın en önemli yolu iyi bir öykü ve nörolojik muayeneden geçer. Yalancı nörolojik sendromların bazen çok açık bazen de ayrıntılı bir muayene gerektiren ipuçları vardır (Tablo 2).

Yine de bu ipuçları organik tabanlı hastalıkları tam olarak dışlamazlar. Özellikle objektif bulgular olan, normal refleksler, kas tonusu ve pupiller psikojenik nedenlerle nadiren değişime uğrar. Buna ek olarak yalancı nörolojik sendromlar nöroanatomik (yani dermatomal) paterne uymaz. Yalancı nörolojik sendromların psikiyatrik profili DSM-IV’e (Mental Bozuklukların Tanı ve İstatistik Elkitabı, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) göre sınıflandırılır. Buna göre, somatizasyon bozukluğu, konversiyon bozukluğu, psikojen ağrı bozukluğu, hipokondriazis ve farklılaşmamış somatoform bozukluk olarak ayrılırlar. Somatizasyon ve konversiyon bozukluğu psikolojik stresin bilinçaltı yansımasıdır. Somatizasyon bozukluğu gibi konversiyon bozukluğu da istemsizdir. Psikojen bozukluklar %60 kadar yüksek oranda gerçek nörolojik hastalıklarla birlikte olabilmektedir. Dikkatli laboratuar ve radyolojik değerlendirme altta gerçek bir nörolojik hastalığın varlığını dışlamak için çoğu kez gerekir.

SENDROMLAR

Yalancı Paralizi
Yalancı paralizisi olan hastalar genellikle vücutlarının bir yarısının ya da tek bir ekstremitelerinin etkilendiği bir tablo ile başvururlar. Mono-hemi ya da kuadprezi olarak da ortaya çıkabilir. Genellikle düşük sosyo-ekonomik düzeyi olan kadınlarda izlenir. Nörolojik muayenede normal refleksler, kas tonusu ve negatif Babinski belirtisi tespit edilir. Güçsüzlük anatomik bir patern izlemez. Tekrarlanan muayenelerde de daha öncekileriyle uyumlu bulgular tespit edilemeyebilir. Yalancı hemiparezili hastalarda yüz, dil, platisma ve sternokleidomastoid (SCM) kası genellikle etkilenmez. SCM etkilendiği zaman, hastanın açık güçsüzlüğü (kasın anatomik bağlantı yerlerinden dolayı) yanlış tarafta lokalize edilir. Çünkü, normalde SCM başı karşı yana çevirir (örneğin, sağ SCM kasıldığında baş sola döner). Bunlara ek olarak yalancı paralizili hastalarda hem agonist hem de antagonist kaslarda eşit derecede güçsüzlük vardır, oysa normalde ekstansör kaslar fleksörlerden daha fazla etkilenir.

Yalancı nörolojik sendromu ayırmak için bir kaç basit test daha yapılabilir (Tablo 3). İlki düşme testidir: hekim paralizili kolu hastanın yüzünün üzerine havaya kaldırır ve yüzünün üstüne düşecek şekilde bırakır. Yalancı nörolojik ekstremite hastanın yüzüne düşmez. Hafiften yüzünü sıyırarak yanından düşer. İkincisi de, hekim ağrılı uyaran kullanarak güçsüz ekstremiteyi uyarır. Beklenmedik ağrılı uyaran amaçsız çekme hareketine neden olabilir.

Diğer bir test Hoover testidir. Hasta sırt üstü yatarken, hekim elini hastanın "güçsüz" topuğu altına yerleştirir. Diğer eliyle hastanın güçlü ayağının üzerine bastırır. Bu sırada hastadan, iyi-sağlam ayağını dirence karşı kaldırması istenir. Sağlam ayağını zorlarken, güçsüz ayak topuğu altındaki elde bir basınç hissedilirse etkilenmiş bacak paralizili değildir demektir. Daha sonra el pozisyonlarını hekim değiştirir. Bir el normal topuk altına konur, diğeri paralizili ayak bileği sırtına konulup, hastadan güçsüz ayağını kaldırması istenir. Eğer normal-sağlam topuk altındaki elde basınç hissedilmez ise hastada herhangi bir paralizi yok demektir.

Diğer bir testte adduktor belirtisidir. Normal olarak, bir uyluğun adduksiyonu karşı tarafın refleks adduksiyonuna neden olur. Adduktor belirtisi esnasında, hastanın her iki adduktor kasları palpe edilir, hastanın iyi ayağını adduksiyona getirmesi istenir. Bu esnada "güçsüz" taraf normal olarak kasılacak ve palpe eden elde bu hissedilecektir. Gerçek paralizide bu kasılma olamaz. Diğer bir paralizi bulgusu da, paralizili ayağın dış rotasyon almasıdır. Yalancı paralizilerde bu dış rotasyon gözlenmez.

Yalancı duyusal sendromlar
Yalancı nörolojik tablo olarak yalancı duyusal sendromlar çok sıktır. Genellikle uyuşukluk ve anestezi tanımlarlar. Semptomlar genellikle hastanın kendi anatomik bilgileri içinde yer alır. Tüm duyusal modaliteler (dokunma, ağrı, vibrasyon, pozisyon duyumu) kaybolur ve genellikle kaybın sınırı tam orta hatta yer alır. Diğer en sık izlenenlerden biri tam vücut yarısında duyusal kayıptır. Fizyolojik olmayan orta hatta duyusal sınır bulunur. Bu işitme, görme, koku ve tat içinde bir tarafa lokalize edilebilir. Fakat genellikle sırt korunur. Gerçek hemianestezi genital organlar üzerinde bölünmez, çünkü innervasyonlar burada üst üste biner. Beden de ise fizyolojik duyusal orta hat, çizgisel orta hattı 2 cm'e yakın karşı tarafa geçer. Yalancı nörolojik duyusal kayıplı hastalarda çizgi gibi orta hatta duyusal kayıp bulunur.

Bu konuda birçok yatak başı test kullanılabilir. İlki, önce hastanın nabzı sayılır ve ardından uyuşuk olarak tanımlanan ya da hissedilmediği belirtilen ekstremiteye ağrılı uyaran verilir. Nabız hemen sayılır. Normal duyumu olan kişilerde ağrılı uyaranlarla nabızda dakikada 20-30 kadar artma olur. Ek olarak, beklenmedik ağrılı uyaran uygulandığında "uyuşuk" ekstremite birden çekilebilir. İkincisi, diyapazon aleti titreştirilerek kemik yapılar üzerine konulur. Kemik iletiminden dolayı, kafatasında, sternumda veya pelviste tek taraflı vibrasyon kaybı mümkün değildir. Bu bölgelerde vibrasyon kaybı yalancı nörolojik sendromu destekler.

Önemli bir test Bowlus ve Currier testidir. Bu testte, hastanın kolları öne uzatılır ve başparmakları aşağı bakacak şekilde eller birbirine sarılır, avuç içleri birbirine dokunur. Yani, sağ elin dış yüzeyi sol yana, sol elin dış yüzeyi hastanın sağına bakar. Bu durumdayken sağ ve sol elin parmakları birbirleri içine sokulur. Ellerin uçları yere, başparmaklar hastanın göğsüne dönecek şekilde pozisyon verilir. Başparmaklar birbirleri içine sokulmaz. Gerçek duyusal bozuklukta, ağrılı bir uyaran verildiğinde hasta hızla normal ve anormal parmaklarını söyler. Yalancı duyusal kaybı olan hastalarda ise sıklıkla hatalar yapılır.

Son olarak büyük parmakta derin duyu değerlendirilmelidir. Yalancı duyusal nörolojik sendromlu hastalar %100 başparmaklarının pozisyonunu yanlış tanımlarlar. Farklı olarak, organik lezyonlu duyu kayıplarında en azından %50 doğruyu tutturma olasılıkları vardır. Bütün bunlardan bir sonuç elde edilemez ise elektrofizyolojik testler, özellikle SEP uygulanabilir.

Yalancı Nöbetler
Yalancı nöbetler olasılıkla en çok sorun oluşturan yalancı nörolojik sendromlardan biridir. Epileptik nöbetlerden ayrımı bazen büyük problem oluşturur. Epileptik nöbetlere sıklıkla yalancı nöbet olarak veya yalancı nöbetler de sıklıkla epileptik nöbet olarak adlandırılır. İki durumu ayırmak için genellikle video-EEG mönitorlemeye gerek duyulur.

Yalancı nöbetler epileptik nöbetlerle de bir arada olabilir. Yalancı nöbetli hastaların %5-35'inde epilepsi vardır ve bunların bir kısmı terapötik düzeyde antiepileptik ilaç kullanır. Dirençli epilepsililerin yoğun değerlendirimi sonrası %35'inin yalancı nöbetleri olduğu tespit edilmiştir.

Epileptik nöbetleri yalancı nöbetlerden ayırmanın basit bir yolu yoktur (Tablo 2). Yalancı nöbetler antiepileptik ilaçlara dirençlidir. Nöbetler jeneralize tonik-klonik, kompleks parsiyel ya da absans nöbet tipinde olabilir. Non konvülzif nöbetler konvülzif olanlara göre daha sıktır. Yalancı nöbetli olgularda sıklıkla madde kullanımı, travma veya yakınlarında gerçek epilepsi öyküsü vardır. Nöbetlerin öyküsü tanıya yardımcıdır. Yalancı nöbetler genellikle stres sonrası ortaya çıkarlar. Epileptik nöbetler stereotipik olduğundan, yalancı nöbetlerde genellikle stereotipi yoktur. Nöbetten nöbete davranışlar değişir. Yalancı nöbetler genellikle basamaklı bir ortaya çıkış gösterirken, gerçek nöbetler ani olarak ortaya çıkar.

Geleneksel bakış açısına göre nöbet esnasında yaralanma olmamasının yalancı nöbeti gösterdiği tam olarak doğru değildir. Yaralanmalar epilepside çok sıktır. Yalancı nöbeti olan hastalar genellikle yere düşmekten ziyade kendilerini yere bırakırlar. Travma riski olan yerlerde nöbet geçirmezler. Deri yanıklarının gerçek epilepsi tanısında büyük önemi vardır. Gerçek nöbetli hastaların 1/3'ünde ortaya çıkarlar. İdrar kaçırma ve dil ısırma sadece epileptik nöbetlere özgü değildir. EEG ile nöbet olmadığı gösterilmiş yalancı nöbetlilerin yaklaşık yarısında görülürler. Bu sayı gerçek epileptik nöbetlerde görülen orandan çok farklı değildir. Dikkat edilecek önemli bir fark, yalancı nöbeti olan hastalar dil ucunu ısırırken, gerçek nöbetli hastalar genelde dil kenarlarını ısırırlar. Jeneralize nöbetin tonik fazı esnasında ağız genelde geniş olarak açılır. Tonik kasılma esnasında dişlerin sıkıca birbirine kenetlenmesi yalancı nöbet şüphesini arttırır.

Yalancı tonik-klonik epileptik nöbetler genellikle garip davranış şeklindedir. Gerçek epileptik nöbetlere çok az benzerler. Yalancı jeneralize nöbetli hastalarda kol ve bacaklarda asenkron kasılmalar izlenir. Dakikalar ve saatler sürebilir. Bir yandan diğer yana dönen baş hareketleri, pelvisi sağa sola çevirme, geotropik göz hareketleri (eğer hastanın başı bir yana çevrilirse gözler yatağa doğru devie olur), iktal amnezi ve post-iktal konfüzyon olmaması ile karakterizedir. Epileptik nöbetlerin aksine bu hastalar genelde ağrılı uyarana, göz kapama direnci ve gözlerde yukarı deviasyon (Bell fenomeni) ile yanıt verirler. Korneal refleksler alınır, pupiller reaktifdir ve normal kalorik yanıtlar vardır. Babinski refleksi tespit edilmez. Ancak Babinski refleksi ya da plantar ekstansör yanıt birçok durumda pozitif olarak değerlendirilebilir (Tablo 4). Yine psikojen nöbetlerin çoğunluğu serum fizyolojik enjeksiyonu ile başlatılabilir ya da sonlandırılabilir.

Bu değerlendirmelere rağmen epileptik nöbet ve yalancı nöbet ayrımı yapılamaz ise serum prolaktin seviyesinin ölçümü yardımcı olabilir. Serum prolaktin seviyesi epileptik nöbet başladıktan 20 dakika sonra, jeneralize tonik-klonik nöbetlerin %96'inde üç katı kadar artar. Kompleks parsiyel nöbet geçirenlerde ise %60 hastada artış gözlenir. Normal ya da hafif artışlar yalancı nöbetlere özgüdür. Ancak basit parsiyel ve frontal lob nöbetlerinde de yalancı nöbetlerde olduğu gibi artış göstermeyebilir. Bu konuyu tamamlayıcı olması açısından "İlk Nöbetli Hastanın Değerlendirimi/Psikojen Ataklar" konusuna da bakılması önerilir.

Psikojen Hareket Bozuklukları
Psikojen hareket bozuklukları tüm hareket bozukluklarının spekturumunu içerir: tremor, parkinsonizm, myokloni, distoni, tikler ve diskineziler olmak üzere. Yalancı tremor en sık izlenen psikojen hareket bozukluğudur ve genellikle, yanlışlıkla esansiyel tremor olarak adlandırılarak tedavi uygulanır. Yalancı tremor ekstremitelerin uçlarında ortaya çıkar ve kinetik özellikleri vardır. Hedefe varma ile belirgin artış gösterir. Hastanın dikkati dağıtıldığı zaman kaybolur. Çoğu hastada tremor birden ortaya çıkar. Fluktuasyon gösteren bir seyri vardır. EMG'de tremorun ritmik olmaması ve değişkenlik göstermesi en önemli özelliğidir (Tablo 5, Şekil 1). Psikojen parkinsonizm ani ortaya çıkar, zaman içinde gelişimi yoktur. Kendiliğinden düzelebilir ve remisyona girebilir. Plasebo alımı ile genellikle hem tremor hem de parkinsonizm düzelebilir.

Psikojen distoni nadirdir ancak iyi tanımlanmıştır. Klinik olarak ani ortaya çıkar, hızla ilerler ve sabit bir tonik postur vardır. Ağırlıklı olarak bacakları etkiler, sıklıkla ağrı ile biriliktedir, vakaların %50'sinde paroksismal kötüleşmeler gösterir. Tüm bu bulgular gerçek distoni ile uyumsuzdur. Ayırım için tedaviden tanıya gidiş denenebilir.

Yalancı Koma
Yalancı komanın tanısı yalancı nöbetler gibi zordur. Tanı daha çok olası organik nedenleri dışladıktan sonra konur. Normalde böyle olması da gerekir, çünkü olası tedavi edilebilir bir organik komanın atlanması hayati tehlikelere neden olabilir. Bu nedenle tanı açıkça ortaya konana kadar komalı hastaya yaklaşımın standart prosedürü uygulanmalıdır.

Yalancı nöbetler gibi öykü ile yalancı koma dışlanır ya da tanısı konulabilir. Stresle değişen bilinç durumları varlığında daima yalancı koma durumu düşünülmelidir. Yalancı koma genellikle bir gözlemcinin varlığında ortaya çıkar. Öncesinde de kendilerini yavaşça, yaralamadan uygun yerlere bırakırlar (halıya, koltuk üzerine gibi).

Yalancı komalı hasta genellikle muayeneye direnç gösterir ve yarı amaçlı kaçınan hareketler yapar. Normal pupilleri, korneal refleksleri, plantar ve sfinkter yanıtları vardır. Gözleri açılmaya çalışılınca direnç gösterirler (organik komada ise gözleri açınca direnç olmaz ve göz kapaklarını bırakınca taklit edilemeyecek şekilde yavaşça kapanırlar). Yalancı komalı hastalarda Bell fenomeni bulunur. Göz kapakları açıldığında gözlerde yukarıya kaçar. Gerçek komalı hastada gözler nötral pozisyonda kalmaya devam eder. Yalancı komalı hastalarda geotropik göz hareketleri bulunur. Ağrılı ve hoş olmayan uyaranlara yarı amaçlı yanıtlar verirler. Yalancı paralizili hastalarda olduğu gibi kolu yüzü üzerine kaldırılıp, yüzüne düşecek şekilde bırakılırsa yüzünü sıvazlayarak geçer, yüzüne çarpmaz.

Yatak başında yapılabilecek en kolay ve değerli test kalorik testtir. Nistagmusun varlığı sağlam beyin kabuğu ve beyin sapını gösterir. Ek olarak, soğuk su ile kalorik uyarı huzursuz edicidir ve bulantı, kusmaya neden olur ve komada olmayan hastanın uyanmasına, kendine gelmesine neden olabilir. Çoğu yalancı komalı hasta acilde kendine gelir.

Histerik Yürüme
Histerik yürüme monoparezi, hemipleji, hemiparezi, paraparezi, parapleji olarak ortaya çıkabilir. Hiperrefleksi, Babinski belirtisi olmaz. Karakteristik olarak dizlerinden ani sıçrar gibi yürür ve dikkatini dağıtma ile düzelir. Nadir bir formu astasi-abasidir. Bu tabloda hasta yürüyemez. Ancak yatakta ayaklarını normal olarak kullanır, hareket eder. Aynı tablo vermis atrofisi ve frontal yürüme bozukluklarında da görülebilir.

Psikojen Vertigo/Dizzines
Bir çok hastadaki baş dönmesi ve dizzines semptomları, açık ve net olarak vestibüler sendrom özellikleri taşımaz. Hareket illüzyonundan çok dizzines (sersemlik, tanımlanamaz bir his) şeklindedir. Bu durumda genellikle ortaya "psikojenik vertigo" tanısı çıkar. Alternatif isimlendirme olarak; hiperventilasyon sendromu, fobik postural vertigo veya somatizasyon olarak da adlandırılır. Sıklığı vertigo yakınması olan hastalar içinde %4-23 arasında değişir.

Çoğu çalışmalarda, panik bozukluğu olan hastalarda, değişik vestibüler testlerde sık anormallikler tespit edilmiştir. Anksiyete bozukluğu ile vestibüler bozukluk arsındaki ilişki uzun zamandır bilinmektedir. Ancak, vestibüler semptomların panik bozukluğunu tetikleyebileceği bilinen bir gerçektir. Somato-psişik mekanizmalarla, özellikle eğilimi olanlarda panik bozukluğu ortaya çıkabilir. Bir kez panik bozukluğu gelişince, orijinal vestibüler semptomların kaybolmasından sonra bile panik bozukluğu ısrar edebilir.

Son yıllarda yapılan çalışmalar ile panik bozukluğu ve vestibüler bozukluk arasında ilişki bulunmuştur. Bugün için panik bozukluğunun altındaki temel neden, beyin sapı nor adrenalin sistemlerinin regülasyonunda bozulma , santral serotonerjik yolların tutulumu ve solunumsal kontrol bozukluğudur. Vestibüler sistem ve panik bozukluğu ile ilişkili olarak, lokus seruleus, lateral vestibüler girdiler ve vestibüler solunumsal bağlantılar önemlidir. Ek olarak, parabrakialis çekirdek, vestibüler ve visseral girdiler alır ve amigdalı da (korku yanıtı için temeldir ve emosyonel uyarıya karşı davranışsal yanıtı koordine eder) içeren limbik yapılarla bağlantılar kurar.

Klinik pratikte, psikiyatrik dizznesin tanımı şöyledir: gerçek baş dönmesi ile karakterize olmayan dizzines, hiperventilasyonla şiddetlenen dizzines, dizzinesin ortaya çıkışı öncesinde psikiyatrik semptomlar ve fobik/anksiyöz kişilerde ortaya çıkan dizzines. Ancak bu tanım çoğunlukla geçerli değildir. Hiperventilasyon ile psikojen dizzines daha yüksek oranda artmasına karşın normal hastalarda da %20 oranında şikâyetler artar. Daha dar bir tanımı şöyle olabilir: Dizzines; bilinen diğer psikiyatrik semptomların bir parçası olarak ortaya çıkar ve bu semptom kümesi vestibüler bozulma ile ilişkili olmamalıdır. Psikiyatrik dizzines, "psikojen üst üste binme" ile karıştırılmamalıdır. Psikiyatrik dizzines, psikiyatrik semptom kümesinin bir parçasıdır (panik atak gibi). Psikojen üst üste binmede, nöro-otolojik bir temel vardır (yani temel neden psikiyatrik değil) fakat psikiyatrik faktörler hastalığın şiddetini arttırır.

Yalancı Nöro-oftalmolojik Sendromlar
Yalancı nöro-oftalmolojik belirtiler görsel veya okulomotor sistemi etkileyen herhangi bir patolojiye benzeyebilir. En sık izlenen şekli körlüktür. Hasta ani olarak görme kaybından yakınır. Pupilleri ve ışık refleksi normaldir (kortikal körlükte de normaldirler). Fundoskopik muayene normaldir. Bu ikisi normal ise kortikal körlük hariç tüm organik nedenler dışlanır. Optokinetik nistagmus varlığında kortikal körlük varlığı da dışlanır. Horizontal ve vertikal hareketlere normal yanıtlar alınır. Alternatif olarak hasta bir aynanın karşısına yerleştirilir, hızla bir yandan diğer yana eğilir. İnsanlar refleks olarak kendi gözlerinin yansımasını takip ederler.

Diğer yalancı nöro-oftalmolojik yakınma tunnel görmedir. Farklı uzaklıklarda aynı genişlikte görürler. Farklı olarak organik bozukluklarda funnel görme (koni şeklinde giderek genişleyen, fakat aynı derecede kalan) olur.

Diplopi diğer bir yalancı nöro-oftalmolojik bozukluktur. Gerçek monoküler diplopi (bir göz kapatıldığında çift görme) çok çok nadirdir ve göz küresinde patolojiyi gösterir. Genellikle retinal yırtılma veya lens problemlerinde ortaya çıkar. Fundus muayenesi normal olan ve monoküler diplopi yakınması olan bir hastada yalancı diplopiden şüphelenilmelidir. Pitoz da diğer bir yalancı nöro-oftalmolojik yakınmadır. Yapmacık pitoz esnasında aynı taraf kaş, sağlam olan karşı tarafa göre aşağı iner. Gerçek pitozda kaşta yükselme ortaya çıkar.

Histerik Afoni
Mutizmden farklı olarak afonide fonasyon yoktur. Konuşma kayıptır. Bu tür hastalarda öksürük ve fısıldama normaldir. Muayenede laringoskopi solunum esnasında normal vokal kord hareketleri gösterir.

Disosiatif Amnezi
Yeni bilgi öğrenme yetisinin bozulduğu, genellikle stresi veya travmayı izleyen önemli kişisel bilgilerin yitimidir. Tıbbi durum ya da ilaca bağlı değildir. Hasta genellikle uyanıktır ve bellek yitiminin farkındadır. Bellek yitiminin en yaygın tipi kısa süreli ve sınırlı amnezidir. Bellek yitimine karşı belirgin ilgisizlik görülebilir, hafif derecede bilinç bulanıklığı olabilir. Bellek yitimi, hastanın emosyonel durumlarla yüzleşmeye zorlandığı acı verici ruhsal çatışmaya ikincildir. Savunma düzenekleri, bastırma (farkında olunmasından rahatsız olunan dürtülerin bilinç dışı blokajı), yadsıma (dış gerçeğin göz ardı edilmesi) ve disosiasyon (bir grup mental sürecin diğerinden ayrılarak bağımsız işlev görmesi) kapsamaktadır. Tanı DSM-IV'e göre konur (Tablo 5). Disosiyatif amnezi durumu, geçici global amnezi, delirium, demans, epilepsiden ayrılmalıdır.

Yanlış Tanı: Konversiyon-Simulasyon Bozukluğu
Duyusal ve motor semptomlara sahip-paralizi, nöbet, körlük- hastaların şikayetleri eldeki teknik ve laboratuar imkanları ile açıklanamayan hasta oranı nöroloji pratiğinde %1-9 civarındadır. Bunların bazıları psikojen, non-organik, histerik, tıbbi olarak açıklanamayan olarak adandırılır. Hekimlik açısından çoğu zaman böyle bir tanı koymak, aklın bir köşesinde bir şüpheyi de beraberinde taşır. Çünkü bilindiği üzere göze çarpan oranda "konversiyon" tanılı hastalardan zaman içerisinde organik hastalık çıkar. 1965 yılında yapılan bir çalışmada yanlış tanı oranı %33 bulunmuştur. Bu gün eldeki laboratuar imkânlarıyla bu oran ciddi şekilde düşmüştür. Çok hastalı bir meta analizde; 1950'lerde %29, 1960'larda %17, 1970-80-90'larde %4 oranında yanlış tanı konduğu tespit edilmiştir. Günümüzde yanlış tanı daha sınırlı sayıdadır. Artık günümüzde video-EEG ile uzun süreli monitörleme yöntemlerine sahibiz ve bu sayede pseudonöbet tanısından ziyade frontal nöbet tanısına varabilmekteyiz. Hastaların iki hastalığa sahip olabileceğini de unutmamalıyız. Hem gerçek epilepsi nöbetleri hem de pseudonöbetleri olan hasta sayısı az değildir.

www.norolojikaciller.com