Amaçlar
Santral sinir sistemini deprese eden ilaçların etkilerini,
Santral sinir sistemini uyaran ilaçların etkilerini,
Bu ilaçların bağımlılık yapma eğilimlerini,
Santral sinir sistemi üzerine selektif etki gösteren ilaçların
etkilerini,
Bu ilaçların tedavide
kullanılışları ve yan etkilerini öğrenmiş olacaksınız.
İçindekiler
Giriş
Sedatif-Hipnotik İlaçlar
Antikonvülsan (antiepileptik) İlaçlar
Parkinson Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Antipsikotik (Nöroleptik) İlaçlar
Antianksiyete (Trankilizan) İlaçlar
Antidepresan ve Antimanik İlaçlar
Santral Sinir Sistemi Stimulanları (Uyarıcılar)
Narkotik Analjezikler
Genel Anestezikler
Lokal Anestezikler
Nöromusküler Bloke Edici İlaçlar
Narkotik Olmayan Analjezikler
Gut Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Özet
1. GİRİŞ
Sinir
sisteminde elektriksel sinyaller aracılığıyla iletim sağlanır. Nöronlar (sinir
hücresi)
arasında
ilişkiyi sinaps adı verilen kavşaklar sağlar. Genelde presinaptik (sinaps
öncesi)
nörondan
bir kimyasal aracı (nörotransmiter) salgılanır, bu madde postsinaptik (sinaps
sonrası)
nöronun yüzeyindeki özel reseptörleri etkiler. Nörotransmiter-reseptör
kompleksi birtakım
olayları başlatır (özel iyon kanallarının açılması gibi). Bunun sonucunda postsinaptik nöronun
elektriksel aktivitesi stimüle edilir (uyarılır) veya inhibe edilir
(baskılanır) veya
düzenlenir. Santral sinir sistemini etkileyen birçok ilacın temel etki
mekanizması kısmen
aydınlatılabilmiştir. Birçoğunun nöronlar arasındaki iletişimi ve/veya
nöronların temel
hücresel fonksiyonunu değiştirdiğine inanılmaktadır. Sinir hücresindeki
elektriksel iletimi
yavaşlatan her ajanın davranışı da etkilemesi beklenir. İlaçlar şu şekillerde
etki gösterebilir:
Nörotransmiterin biyosentezini azaltır ve artırırlar.
Nörotransmiterin metabolik parçalanmasını azaltır veya artırırlar.
Presinaptik uçlarda nörotransmiterin geri alınmasını ve tekrar
kullanılmasını
değiştirirler.
Kan-beyin
engeli: Santral sinir sistemini etkileyen ilacın gücü
kan-beyin engeli olarak adlandırılan engeli
geçebilme yeteneğine bağlıdır. İlaçlar;
Yağda iyi çözünür,
Fizyolojik pH larda non-iyonize şekilde bulunur,
Plazma proteinlerine zayıf bağlanırlarsa kan-beyin engelini kolayca
aşabilirler.
Morfolojik
olarak kan-beyin engeli, beyin kapilerleri etrafında endotel hücre tabakası olarak belirlenir.
Bu kapilerler diğer dokulardakinden biraz farklıdır.
2.
SEDATİF-HİPNOTİK İLAÇLAR
Bu
ilaçlar düşük dozlarda, kişide bulunan huzursuzluk, korku, endişe, heyecan,
psişik gerginlik gibi
durumları giderir ve sakinleşme yaparlar (sedasyon). Yüksek dozlarda ise uyku verirler
(hipnotik etki). Bu yüzden bu grup ilaçlar sedatif-hipnotik ilaçlar olarak
adlandırılır. Bağımlılık
yapan ilaçlar grubundandır. Yeşil reçete ile eczanelerden alınabilirler.
(Uyuşturucu ilaçlar
kırmızı reçete ile, bağımlılık yapan bu tip ilaçlar da yeşil reçeteye tabi
ilaçlardır). Ağrı
kesici (analjezik) etkileri yoktur.
2.1.
Barbitüratlar
Etki
sürelerine göre 4 grupta toplanabilirler:
■
Çok kısa etkililer: İ.v. uygulandığında
birkaç saniye içinde etkileri başlar. Etki
süreleri
30' kadardır. Genel anestezi oluşturmak için kullanılırlar. Örneğin Tiyopental
(Pentothal).
■
Kısa Etkililer: Etki süreleri 2 saat
kadardır. Uykuyu başlatma amacıyla kullanılırlar.
Örneğin
Sekobarbital (Seconal)
■
Orta Etkililer: Etkileri 3-5 saat kadar
sürer. Hipnotik olarak kullanılırlar.Ancak
uykudan
kalkınca sedasyon devam eder. Buna art›k etki denir.
Örneğin; Pentobarbital
(Nembutal),
Amobarbital (Amytal), Butalbital (Sandoptal), Siklobarbital (Phanadorm),
Butabarbital (Butisol).
■
Uzun Etkililer: Etki süreleri 6 saatten
daha uzundur. Sedatif, hipnotik ve düşük
dozlarda
antiepileptik olarak kullanılırlar. Örneğin; Fenobarbital (Luminal), Barbital
(Veronal).
Bunların da artık etkileri olabilir.
Barbitüratlar,
santral sinir sistemini doz-bağımlı olarak deprese ederler. Uykunun REM
dönemini
kısaltırlar. (Normal fizyolojik uyku sırasında hızlı göz hareketlerinin olduğu
REM
dönemi
ve bu dönemin olmadığı NREM dönemi birbirini
periyodik olarak izler. Rüyalar
en
çok REM dönemi sırasında görülür). Eğer yeterli
dozlarda verilirse, antikonvülsan etkilidir. Analjezik
etkileri yoktur. Aksine ağrılı etkenlere duyarlılığı artırırlar. Solunumu
deprese ederler.
Kardiyovasküler sistem üzerine etkileri azdır. Doz arttıkça, kan basıncı ve
kalp atış hızını
azaltırlar. Toksik dozlarda dolaşım yetmezliği yapabilir. Birçok barbitürat,
karaciğer mikrozomal
enzimlerini indükler. Bunun sonucunda barbitüratların yıkımı artar ve
etkilerine tolerans
gelişir. Ayrıca bu enzimlerle yıkılan birçok ilacın etkinliği azalır. (Örneğin;
antikoagulanlar, fenitoin,
digitoksin, teofilin ve glukokortikoidler gibi.) Böylece önemli bir ilaç
etkileşmesi problemi
ortaya çıkar. Anestezik dozlarda böbrek fonksiyonlarını azaltabilirler.
Barbitüratların
etki süreleri;
Karaciğerde parçalanma hızına,
Lipidlerde çözünme derecelerine,
Serum proteinlerine bağlanmalarına bağlıdır.
Uzun
etkili barbitüratlar karaciğerde metabolize edilir ve lipidde çözünürlüğü düşük
olan
maddelere
dönüşür. Çok kısa etkililer lipidlerde çok çözünür. Bu yüzden;
Kan-beyin engelini geçer,
Etkilerinin ortadan kalkması redistribüsyon olayıyla diğer dokulara
geçmesine
bağlıdır,
Mide, ince barsaklar, rektum ve i.m. enjeksiyon yerinden absorbe
olurlar,
Plasentayı kolayca geçer ve bebek kanındaki miktar anne kanındakine
yaklaşık
olarak
eşittir.
Barbitüratlar
ve metabolitleri böbreklerle atılır. Eğer böbrek fonksiyonu bozuksa şiddetli
kardiyovasküler
sistem ve santral sinir sistemi depresyonuna yol açar. İdrarın alkalileştirilmesi fenobarbital
gibi lipidde çözünen barbitüratların atılımını çabuklaştırır. Barbitüratlar plazma
proteinlerine kısmen bağlanan zayıf organik asitlerdir. Güvenlik indeksleri
dardır.
Tedavide
kullanılışları:
Sedatif ve hipnotik olarak kullanılmalarına rağmen benzodiazepinler
bunların
yerini
almaktadır.
Etkilerinin çabuk başlaması nedeniyle epilepsi krizinde,
konvülsiyonların acil tedavisinde
kullanılabilir.
Ancak bu durumda da benzodiazepinler tercih edilmektedir.
Çok kısa etkililer, anestezik olarak i.v. yolla kullanılır.
Barbitüratlar özellikle anestezik dozlarda beynin O2 kullanımını
önemli ölçüde
azaltmaktadır.
Bu nedenle ameliyatlar veya travmanın neden olduğu beyin ödemini
azaltmada
önemleri vardır. Beyin iskemisi sırasında serebral infarktüse karşı
da
koruyucu değerleri vardır.
Yeni doğanda kernikterus ve hiperbilüribinemi tedavisinde
kullanılırlar. (Özellikle
fenobarbital).
Yan
etkileri;
Aşırı sedasyon, artık etki, REM uykusunda azalma ve uykunun
dinlendirici olmaması,
Cilt döküntüleri,
Fizik ve psişik bağımlılık,
İlaç kesildiğinde epilepsi nöbetleri, şiddetli titreme,
halüsinasyonlar ve psikoz.
Çok
yüksek dozlarda;
Reflekslerde azalma, şiddetli solunum ve dolaşım depresyonu, böbrek
yetmezliği
ve
koma gelişebilir.
Bu
durumda tedavi için;
Solunum ve dolaşım desteklenir,
İdrar alkalileştirilir ve diürez yapılarak ilacın atılımı
hızlandırılır.
2.2.
Paraldehid (Paraldehyd)
15
dakika içinde uyku oluşturur ve bu 4-8 saat kadar sürer. Etkisi barbitüratlara
benzer.
Oral,
parenteral veya rektal yolla uygulanabilir. Akciğerlerle atılır. Bu yüzden
karaciğer ve
böbrek
yetmezliği olan hastalarda kullanılabilir. Yan etkileri ve bağımlılık yapma
potansiyeli azdır.
Tadı ve kokusu kötüdür. Akciğer hastaları, peptik ülserlilerde ve disülfiramla
birlikte kullanılmamalıdır.
2.3.
Glutetimid (Doridene)
Bağımlılık
yapması, ilaç kesilmesi belirtilerinin şiddetli olması ve akut zehirlenme
problemleri nedeniyle
kullanımı kısıtlıdır. Sindirim kanalından emilimi düzensizdir. Karaciğerde metabolize
edilir ve böbreklerle atılır. Kronik bağımlılığı toksik psikozlara,
konvülsiyonlara ve
hiperpireksi (ateş yükselmesi) ye neden olur.
2.4.
Metiprilon (Noludar)
Sindirim
kanalından absorbe olur ve p.o. kullanılabilen bir hipnotiktir. REM süresini
kısaltır. Artık
etki, cilt döküntüsü ve bağımlılık yapar. Akut zehirlenmeleri barbitüratlara
benzer ve destekleyici
tedavi yöntemleri uygulanır.
2.5.
Benzodiazepin Türevleri
Barbitüratlar
gibi yeşil reçete ile verilir. Sedatif-hipnotik olarak çok tercih edilen
ilaçlardır.
Bunun
nedenleri;
Güvenlik indeksleri geniştir,
Karaciğer enzimlerini barbitüratlar kadar indüklemezler,
REM süresini fazla kısaltmazlar,
Tolerans ve bağımlılık gelişmesi daha geç olur.
Triazolam
(Halcion): Uykusuzluğun kısa süreli tedavisi için kullanılır.
Kişi kısa sürede uykuya dalar.
Artık etki daha az oluşur. İlaç kesilince belirgin uykusuzluk oluşabilir.
Temazepam
(Remestan): Uyanıklık süresini kısaltır, uyku süresini
uzatır. Böbreklerle
atıldığından
karaciğer bozukluğu olan hastalarda tercih edilir.
Flurazepam
(Dalmadorm): Oral kullanıldıktan sonra etkisi 20-40 dakikada
başlar ve 6-8
saat
kadar sürer. REM süresini daha az kısaltır. Tedavi dozlarında bağımlılık yapma
eğilimi düşüktür.
İlaç kesildiğinde görülen uykusuzluk diğer hipnotiklerdekinden daha sık olur.
Flunitrazepam
(Rohypnol): Kitlesine göre güçlü etkinlik gösterir.
Suistimal edilme potansiyeli nedeniyle
yeşil reçete ile değil, kırmızı reçete ile verilmektedir.
Benzodiazepinler
in barbi türat lara göre daha fazla tercih edi lmeler inin nedenler
ini düşününüz.
3.
ANTİKONVÜLSAN İLAÇLAR
Antikonvülsan
ilaçlar daha çok epilepsi tedavisinde kullanılırlar. Epilepsi beyinde anormal
ve
yüksek frekanslı uyarıların yayılmasına bağlı olarak gelişir. İlaçla tedavi,
nöbetlerin ortaya çıkmasını
önlemektedir. En çok görülen epilepsi türleri şunlardır:
Grand
mal epilepsi: Bilinç kaybı ile birlikte olur. Yaygın tonik ve
klonik konvülsiyonlar
vardır.
Bir süre sonra bilinç yerine gelir.
Petit
mal epilepsi: Daha ziyade çocukluk çağında görülür. Çok kısa
süreli bilinç kaybı
olur,
konvülsiyonlar pek belirgin değildir.
Psikomotor
epilepsi: Yetişkinlerde görülür. Psikolojik bozukluklar
sözkonusudur.
Status
epileptikus: Birbirini kısa aralıklarla izleyen epilepsi
nöbetleridir. Tedavisinde genellikle diazepam
(10 mg) veya klonazepam (1 mg) i.v. yolla yavaş olarak verilir. Bu
yapılamıyorsa rektal
yolla diazepam verilir.Bütün bunlar etkisiz kalırsa i.v. tiyopental
verilebilir.
3.1.
Barbitüratlar
Çocuklarda
status epileptikusta ilk seçilecek ilaçlardır. Antikonvülsan etkisi sedatif
etkisinden bağımsızdır
ve bu etkisine tolerans gelişmez. Ancak güvenlik aralığı dar olan ilaçlardır. Gebelik
sırasında kullanılırsa yeni doğanda ilaç kesilmesi belirtileri ortaya
çıkabilir. Uzun etkili barbitüratlar
bu amaçla kullanılır. Örneğin; Fenobarbital.
3.2.
Primidon (Granmid)
Kimyasal
yapısı barbitüratlara benzer. Sindirim kanalından iyi emilir. Metabolizma
ürünlerinden biri
fenobarbitaldir. Tedavinin başlangıcında sedasyon yapar, ancak kullanıldıkça bu
durum azalır. Cilt döküntüsü, kan tablosunda bozukluklar ve akut psişik
reaksiyonlara da
neden olabilir. Barbitüratlar ve primidon genellikle grand mal tipi
konvülsiyonlarda kullanılır.
Petit
mal tipi konvülsiyonlarda kullanılmaz.
3.3.
Fenitoin (Epdantoin)
Grand
mal tipi konvülsiyonların tedavisinde kullanılır. Zayıf asid yapısındadır.
Barsaktan
emilimi
değişken ve yavaştır. Yaklaşık %90 plazma proteinlerine bağlanır. Karaciğerde
metabolize
edilir. Safra içinde ve idrarla atılır. P.o. 300-600 mg dozda kullanılır.
Karaciğer hastalarında
kullanılmamalıdır. Ayrıca petit mal tipi, ateş ve barbitürat kesilmesine bağlı olarak
gelişen konvülsiyonlarda kullanılmamalıdır. Yan etkileri aşağıdaki gibi
sıralanabilir;
■
Sindirim sistemi bozuklukları (yemeklerle birlikte alınması
önerilir),
■
Hematolojik bozukluklar,
■
Alerjik reaksiyonlar,
■
Diş etlerinde büyüme (gingival hiperplazi)
■
Hirsutizm (kıllanma)
■
Karaciğer bozuklukları,
■
Kardiyovasküler sistem ve santral sinir sistemi depresyonu
(özellikle i.v.
kullanımı
sırasında ortaya çıkabilir),
■
İlaç etkileşmeleri: Kloramfenikol, INH, dikumarol, disülfiram, ve
bazı sülfonamidler
fenitoin
metabolizmasını yavaşlatır ve plazma düzeyini yükseltebilir,
■
Teratojen etkili olduğundan gebelerde kullanılmamalıdır.
3.4.
Etosüksimid (Petimid)
Petit
mal epilepside ilk seçilecek ilaçtır. Oral yoldan iyi emilir. Karaciğerde
metabolize olur ve
böbreklerle atılır.
Yan
etkileri;
■
İştahsızlık, bulantı gibi sindirim bozuklukları,
■
Uyuklama, başağrısı ve göz kamaşması,
■
Alerjik belirtiler.
Günde
750-2000 mg dozunda p.o. kullanılır.
3.5.
Trimetadion (Tridone)
Petit
mal tipi epilepside kullanılır. P.o. çabuk ve tam absorbe olur. Grand mal
nöbetlerini
sıklaştırır.
Sedasyon, uyuşukluk, göz kamaşması, kemik iliği depresyonu gibi yan etkiler
yapabilir.
Teratojen etkilidir. P.o.900-1800 mg dozda kullanılır.
3.6.
Karbamazepin (Tegretol)
Grand
mal epilepsi ve trigeminus nevraljisinde kullanılır. Günlük dozu 600-1200 mg
dır.
Uyuşukluk,
başdönmesi, alerjik cilt döküntüsü, kemik iliği depresyonu, ağız kuruluğu ve
kardiyovasküler
bozukluklar yapabilir. Teratojen etkilidir.
3.7.
Klonazepam (Rivotril)
Benzodiazepin
türevidir. Bütün epilepsi türlerinde ve ayrıca status epileptikusta da
etkindir.
Günlük
dozu p.o.1.5 mg dır.Bu doz artırılabilir. Uyuşukluk, huzursuzluk, bazan solunum
depresyonu
yapabilir. İlaç birden kesilmemeli, doz giderek azaltılıp, sonra kesilmelidir.
3.8.
Diazepam (Diazem)
Kısıtlı
sayıda epilepsi türüne etkilidir ve etkisine karşı tolerans gelişir. Bu nedenle
daha çok status
epileptikusta tercih edilir. Epilepsi dışında kalan konvülsiyonlu durumların
tedavisinde de
kullanılır. İ.v. infüzyon şeklinde kullanılması tercih edilir.
3.9.
Sodyum Valproat (Depakin)
Beyinde
inhibitör etkili endojen bir madde olan GABA (gamaamino butirik asid) düzeyini
yükseltir.
Petit mal ve grand mal epilepsi tedavisinde kullanılır. Günlük dozu 10-15 mg/kg dır.
Bu doz artırılabilir. Sindirim sistemi bozuklukları, sedasyon, geçici saç
dökülmesi ve hepatotoksik etki
yapabilir. Teratojen etkilidir.
Epilepsi
tedavisinde dikkat edilecek bir nokta da ilaçların birden bire değil dozlarının
giderek azaltılarak
kesilmesidir. İlacın birdenbire kesilmesi nöbetleri sıklaştırabilir.
4.
PARKİNSON TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR
Parkinson
hastalığı santral sinir sisteminde dopaminerjik etkinliğin azalmasına bağlı
olarak gelişen
bir hastalıktır. Belli başlı belirtileri;
■
İsteğe göre hareket etme güçleşir, hareketler yavaşlar ve maske gibi
bir yüz
gelişir,
■
Çizgili kaslarda rijidite (sertleşme),
■
İstirahat halinde (özellikle el ve dilde) tremorlar (titremeler),
■
Postür (duruş) bozukluğu.
Çizgili
kasların normal fonksiyonu santral sinir sisteminde asetilkolin ve dopamin
arasındaki
dengeye bağlıdır. Bu iki endojen maddenin birbirine zıt etkileri vardır.
Parkinsonda dopaminerjik
etkinlik azaldığından kolinerjik etkinliğin artışı sözkonusudur.Tedavisinde de;
■
Ya dopaminerjik etkinliği artıran ilaçlar,
■
Ya kolinerjik etkinliği azaltan ilaçlar,
■
Ya da bunların kombinasyonu kullanılır.
Kullanılan
ilaçların kan-beyin engelini aşarak santral sinir sistemine girebilmeleri
gerekir.
Ancak
ilaçlarla radikal tedavi sağlanamaz.
4.1.
Dopaminerjik Etkinliği Artıran İlaçlar
Levodopa
(Larodopa) : Hem santral sinir sisteminde hem de periferde
dopa dekarboksilaz enzimiyle
dopamine dönüşür. Dopamin dolaşımdan beyine geçemediği halde Levodopa kan-beyin
engelini aşar. Oral yoldan iyi absorbe olur. Besinler absorbsiyonunu azaltır.
Önemli
bir kısmı barsak çeperi ve karaciğerde dopamine dönüşür. Uygulanan dozun çok
az
bir kısmı (%1-3) beyine geçerek etkinlik gösterebilir.
Parkinson
belirtilerini önemli ölçüde düzeltir. Ancak tremorlar geç ve güç düzelir.
İlacın dozu kişilere
göre ayarlanır.
Levodopanın
santral sinir sistemine geçen miktarını artırabilmek için periferdeki
metabolizmasını azaltmak
gerekir. Bunun için genellikle Karbidopa (Sinemet) ve Benserazid (Madopar) ile
kombine edilerek kullanılır. Yan etkileri ise şunlardır:
■
Sindirim sistemi bozuklukları,
■
Ortostatik hipotansiyon, aritmi,
■
İstek dışı hareketler,
■
Psişik bozukluklar: Halusinasyonlar, huzursuzluk, paranoid reaksiyonlar,
■
On-off sendromu : Tedavinin sürmesine rağmen hergün birkaç kez ilaç
etkinliğinin
kısa bir süre için kaybolması.
Psikozlu,
glokomlu ve peptik ülserlilerde kullanılmamalıdır. Piridoksin, piridoksin
içeren vitamin preparatları,
MAO inhibitörleri, metildopa, rezerpin ve nöroleptik ilaçlarla birlikte
kullanılmamalıdır.
Bromokriptin
(Parlodel): Levodopanın etkisiz olduğu veya kullanılamadığı
durumlarda
alternatif
ilaç olarak kullanılır. Güçlü dopaminerjik aktivite gösterir. Bir ergot
alkaloidi türevidir. Bazan
levodopa ile birlikte kullanılır. Pahalı bir ilaçtır. P.o.2x1.25 mg dozla
tedaviye başlanır.
Bazen günlük doz 30-40 mg a kadar çıkarılabilir. Halüsinasyon, hipotansiyon ve sindirim
sistemi bozuklukları yapabilir. Karaciğere toksiktir. Angina pektoris, myokard
infarktüsü ve
psikozu olanlarda kullanılmamalıdır.
Amantadin
(Amantadin): Viral enfeksiyonların tedavisinde
kullanılmaktadır. Dopamin
salıverilmesini
artırarak etkinlik gösterir. Po.2x100 mg dozda kullanılır. Etkisine karşı
zamanla tolerans
gelişir. Yan etkileri daha azdır.
Piribedil
(Trivastal): Santral sinir sisteminde dopamin gibi etki
gösterir.
Selejilin
(Deprenil): Vücutta dopamini yıkan MAOB enzimini inhibe
eder ve beyindeki dopamin düzeyini
yükseltir. Levodopa tedavisi sırasında yardımcı ilaç olarak veya tek başına kullanılabilir.
Bulantı, hipotansiyon ve ağız kuruluğu gibi yan etkiler yapabilir. Selejilin
ile birlikte tiraminden
zengin besinler (bazı peynir çeşitleri, konserve et ve alkollü içkiler)
yenilmemelidir.
Hipertansif
krize yol açabilir.
4.2.
Antikolinerjik İlaçlar
Santral
sinir sistemine girebilen antikolinerjikler tercih edilir.
Triheksifenidil
(Artane), Biperiden (Akineton) : Ençok kullanılır.
Parkinsonda tremorları
etkin
bir şekilde azaltır.
Yan
Etkileri: Bilinç bulanıklığı, halüsinasyonlar, idrar
retansiyonu, kabızlık, ağız kuruluğu
ve
diğer atropin-benzeri etkiler yaparlar.
4.3.
Antihistaminikler
Difenhidramin
(Benadryl): Diğer ilaçlardan daha az etkindir, ancak
antikolinerjiklerden
daha
iyi tolere edilir.
Parkinson
tedavisinde kul lan› lan i laçlar ›n genel etki mekanizmalar
›n› de¤er lendi r
iniz.
5.
ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR
Bu
ilaçlar, psikotik semptomların (özellikle şizofreni) tedavisinde kullanılır. Nöroleptik
ilaçlar veya
major trankilizanlar olarak da adlandırılır.
Hem akut hem de kronik psikozların tedavi- sinde
kullanılır. Aşırı bir sedasyon yapmadan, hareketlerde yavaşlama, çevreye
ilgisizlik ve heyecansızlık
oluştururlar. Bu duruma nöroleptik sendrom denir. Diğer önemli özellikleri
dopaminerjik etkinliği
bloke etmeleridir. Buna bağlı olarak zamanla Parkinson belirtileri
yapabilirler.
5.1.
Fenotiyazinler
Psikotik
hastada halüsinasyon ve delüzyonlar (hayal, vehim, kuruntu) vardır. Bu
davranışların düzelmesi
için uzun süreli tedavi gerekir. Bu grup ilaçların genel özellikleri şunlardır:
■
Etkilerine tolerans gelişmesi pek enderdir.
■
Santral sinir sistemindeki dopaminerjik etkinliği azaltırlar.
■
Güçlü antihistaminik ve antikolinerjik etkileri olduğundan Parkinson
belirtilerinden
pek
azı ortaya çıkar.
■
Fiziksel hareketleri yavaşlatır ve psişik durumu düzeltirler.
Hastanın entellektüel
yeteneklerinde
pek azalma yapmazlar.
■
Antiemetik etkileri vardır. Apomorfin gibi kusmaya yol açan
ilaçların etkilerini antagonize ederler.
Vücut sıcaklığını düşürürler. Hipotermi yaparlar. Ancak sıcak
iklimlerde
vücuttan ısı kaybı azaldığı için hipertermi yapabilirler.
■
Antikonvülsan etkileri yoktur. Aksine konvülsiyon oluşturabilir.
■
Prolaktin salgılanmasını artırır, laktasyona (süt salgılanması) ve
jinekomastiye
yol
açarlar. İştahı ve vücut ağırlığını artırırlar. Ciltte anormal pigmentasyon
yaparlar.
Antikolinerjik
etkileri nedeniyle ağız kuruluğu, bulanık görme, kabızlık ve terlemede azalma yaparlar.
Seksüel fonksiyonları bozarlar. Klorpromazinin lokal anestezik ve antiaritmik etkisi
de vardır. Ortostatik hipotansiyon yapabilir. Fenotiyazinler barbitüratların,
narkotiklerin
ve
alkolün etkilerini artırırlar. Sindirim
kanalından emilimi düzensizdir. Yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır ve fötal
dolaşıma da geçerler. Etkileri 24 saat kadar sürer. Karaciğerde metabolize
edilirler.
Genel
olarak psikotik bozuklukların (mani, paranoid durumlar, şizofreni ve kronik
alkolizmle gelişen
psikozlar) tedavisinde kullanılırlar. Ayrıca bazı fenotiyazinler bulantı ve
kusma tedavisinde
kullanılır. Bazıları antihistaminik olarak kaşıntıların tedavisinde,
klorpromazin inatçı
hıçkırıkların tedavisinde kullanılır.
Yan
Etkileri: Parkinson belirtileri ortaya çıkabilir.
Uyuşukluk, uyuklama, ortostatik hipotansiyon, refleks
yolla taşikardi, alerjik reaksiyonlar, kolestatik sarılık (ilaç kesilince
geçer), kan tablosunda
bozukluklar, çeşitli dermatitler, güneş yanığına benzeyen ışığa duyarlılık
reaksiyonları görülebilir.
Çocuklarda
Parkinson belirtileri görülebilir, ancak sarılık, kan bozuklukları veya ateş yükselmesi
daha az ortaya çıkar. Uyuklama ve hipotansiyon akut zehirlenmenin en önemli belirtisidir.
Klorpromazin
(Largactyl): P.o. 50-800 mg dozda kullanılır. Parenteral
yolla da uygulanabilir.
Promazin
(Sparine): P.o.50-150 mg.
Tiyoridazin
(Melleril): P.o.50-600 mg dozda. Özellikle yaşlı hastalarda
tercih edilir.
Trifluperazin
(Telazin): P.o.4-30 mg.
Flufenazin
(Prolixin): 20 günde bir 12.5-25 mg s.c. veya i.m. yolla
uygulanır.
Tioproperazin
(Majeptil): P.o. 10 mg dozda kullanılır.
5.2.Tiyoksanten
Türevleri
Kimyasal
yapıları ve farmakolojik özellikleri fenotiyazinlere benzer.
Klorprotiksen
(Taractan): Antipsikotik ve antiemetik olarak p.o.75-200 mg
dozda kullanılır.
5.3.
Butirofenonlar
Farmakolojik
özellikleri fenotiyazinlere benzer. Fenotiyazinlere cevap vermeyen olgularda kullanılır.
Kullanımı sırasında Parkinson belirtileri ortaya çıkabilir.
Haloperidol
(Haldol): P.o. 2-8 mg dozda kullanılır.
Droperidol
(Innovar): Bu ilaç güçlü narkotik analjezik olan fentanil
ile kombine edilmiş halde
bulunur ve nöroleptik analjezi oluşturmak
için kullanılır. (Bkz. Genel anestezikler).
5.4.
Pimozid (Orap)
Beyindeki
dopaminerjik reseptörleri bloke eder. Sedatif ve Parkinson-benzeri yan etkileri
daha
azdır. Günde 4-8 mg p.o. yolla kullanılır. Günlük dozu 32 mg a kadar
çıkarılabilir. Hepatit yapabilir.
Psikoz
tedavisi sırasında ortaya çıkan Parkinson-benzeri yan etkileri önlemek için
Biperiden, Triheksifenidil
ve Difenhidramin gibi antikolinerjik etkili antiparkinson ilaçlar
kullanılabilir.Sant
ral sini r sistemindeki dopaminer j ik/kol iner j ik dengenin kaskoordinasyonu
ve psiflflflflik durum üzer ine etki ler ini düşününüz.
6.
ANTİANKSİYETE İLAÇLAR
Bu
grup ilaçlar anksiyete (korku, endişe, kuruntu, telaş) tedavisinde
kullanılırlar. Bunlara
anksiyolitik,
trankilizan veya minör trankilizanlar da denir. Bunların sedatif, hipnotik ve
kas gevşetici
etkileri ve bağımlılık yapma eğilimleri vardır. Yan etkileri antipsikotiklere
göre daha azdır.
Yeşil reçete ile verilirler.
6.1.
Meprobamat (Equanil, Meprol)
Barbitüratlar
gibi santral sinir sistemini deprese eder. Ancak etki süresi daha kısadır.
Fenobarbital gibi
uyku getirir ve uykunun REM süresini kısaltır. İskelet kaslarını gevşetir.
Eskiden anksiyolitik
olarak çok kullanılırdı. Ancak günümüzde yerini benzodiazepin grubu ilaçlara bırakmıştır.
Yan etki olarak uyuklama, kan tablosunda bozukluklar, psişik ve fiziksel bağımlılık
gelişebilir.
6.2.
Benzodiazepinler
Etki
sürelerine göre 3 grup altında toplanabilir:
Uzun
etkililer: Dizapam, klordiazepoksid, medazepam, klorazepat.
Orta
etki süreliler: Oksazepam, alprazolam.
Kısa
etkililer: Midazolam, triazolam.
Tedavide
kullanıldığı yerler;
■
Anksiyolitik olarak,
■
Anestezide premedikasyon amacıyla,
■
Sedatif, hipnotik olarak,
■
Antikonvülsan olarak,
■
Santral etkili kas gevşetici olarak.
Benzodiazepinler
alkolü bırakanların tedavisinde de kullanılır. Güvenlik indeksleri oldukça geniştir.
Ancak alkol ve benzeri santral sinir sistemi depresanlarıyla birlikte alınırsa,
kolayca zehirlenme
yapabilirler. Bağımlılık yapan ilaçlardır ve yeşil reçete ile alınabilirler. Suistimal
edilebilirler. Tedavi amacıyla kullanılmaları sırasında psişik bağımlılık
oluşturmadan fiziksel
bağımlılık yapabilirler.
Yan
Etkileri: Uyuklama, sedasyon, menstrüasyon
düzensizlikleri, anovülasyon (ovülasyonun olmaması),
geçici bilinç bulanıklığı yapabilirler. Psikozlu hastalarda özellikle yüksek dozlarda
anksiyeteyi artırırlar. Aşırı dozlarıyla ölüm ender görülür. Bunun tedavisi
için destekleyici
tedavi yöntemleri uygulanır. Plazma proteinlerine bağlandıkları için
hemodiyalizin yararı
sınırlıdır. Bağımlılık oluşanlarda ilaç kesildiğinde grip-benzeri kas ağrıları
ve bulantı
görülür.
Diazepam
(Diazem, Nervium): Oral yoldan verildiğinde iyi absorbe olur ve 1
saatte maksimum kan
konsantrasyonuna erişir. Enterohepatik dolanıma girer. Anksiyolitik olarak
günde 2x2-10
mg dozda p.o. kullanılır. Parenteral kullanmak gerektiğinde i.v. yol tercih
edilir. Ancak enjeksiyon
yavaş yapılmalıdır. İ.m. yoldan absorbsiyonu değişkendir.
Klordiazepoksid
(Librium): Antikonvülsan etkisi zayıftır. Anksiyolitik ve
kas gevşetici olarak p.o.
günde 10-100 mg dozda kullanılır.
Oksazepam
(Serepax): Etki süresi daha kısadır. Anksiyolitik olarak
30-120 mg dozda kullanılır.
Medazepam
(Nobrium): P.o.3-4x5-10 mg.
Klorazepat
(Tranxilene): P.o.15-30 mg.
Alprazolam
(Xanax): P.o.3x0.25-0.5 mg dozda verilir. Anksiyolitik
olarak kullanılır. Ayrıca antidepresan
etkinlik de gösterir.
6.3.
Hidroksizin (Vistaril)
Anksiyolitik
etkinliği benzodiazepinlerden daha düşüktür. Antiemetik, antihistaminik ve
antikolinerjik etkisi
de vardır. Atropin-benzeri yan etkiler oluşturur. P.o.75-400 mg dozda verilir.
6.4.
Buspiron (Buspon)
Beyindeki
serotonin reseptörlerini selektif olarak etkileyerek anksiyolitik etki
oluşturur. Anksiyetede benzodiazepinler
kadar etkilidir ve selektif etkili olduğundan yan etkileri de daha azdır.
Sedasyon ve bilinç bulanıklığı yapmaz. Tolerans ve bağımlılık gelişmez.
Antikonvülsan ve
çizgili kas gevşetici etkisi yoktur. P.o.3x5 mg dozda kullanılır. Bulantı,
başdönmesi ve
uyuşukluk yapabilir.
Anksiyol
i t ik i laçlar ›n genel yan etki ler ini de¤er
lendi r iniz.
7.
ANTİDEPRESAN VE ANTİMANİK İLAÇLAR
Bunlar
duygulanım hastalıklarının tedavisinde kullanılırlar. Bu tip hastalıklar da
değişik
gruplar
altında toplanabilir.
Reaktif
Depresyon: Çevresindeki olaylara aşırı üzülme, hayal
kırıklıkları, psişik gerginlikler ve
bazı sosyal olaylara bağlı olarak gelişir. Bu faktörler ortadan kalkınca
hastalık kendiliğinden geçer.
İlaçla tedaviden ziyade psikoterapi tercih edilir.
Endojen
Depresyon: Çevresindeki olaylardan bağımsız olarak
yaşamdan zevk almama,
kendini
suçlama, uykusuzluk, iştahsızlık, yorgunluk, ümitsizlik ve intihara eğilim gibi
belirtiler gösterir.
Santral sinir sisteminde serotonin ve/veya noradrenalin düzeyi azalmıştır.
Tedavisinde bu
iki endojen maddenin düzeyini artıran ilaçlar kullanılmaktadır.
Bipolar
Hastalık: Daha ender görülür. Depresyon ve mani nöbetleri
birbirini izler. Mani;
aşırı
etkinlik, kendine fazla güvenme, çok konuşma, uykusuzluk gibi belirtilerle
ortaya çıkar. Bu
tip hastalar sıklıkla intihara başvurabileceklerinden bu grup ilaçların akut
toksisiteleri önemli
bir problem olmaktadır.
7.1.
Lityum Karbonat (Litinat, Lithuril, Demalit)
Bipolar
bozuklukların tedavisinde kullanılır. Sindirim kanalından iyi absorbe olur.
Plazma
ve
dokulara dengeli dağılır. Böbreklerle atılır. Süt içine de atılabilir. Güvenlik
aralığı oldukça
dardır.
Serum konsantrasyonu 0.8-1.5 mEq/l olacak şekilde dikkatle izlenmelidir.
Bipolar
bozukluk
ve akut mani tedavisinde p.o. kullanılır. Şizofrenide etkili değildir. Normal
kişilerde psikoaktif
etki göstermez.
Yan
Etkileri:
■
Kan düzeyi yükseldiğinde iştahsızlık, bulantı, kusma, diyare, aşırı
susama ve
poliüri
(sık işeme) görülür.
■
Epileptik tutarıklar, uyuklama, bilinç bulanıklığı olabilir.
■
Gebelikte kullanılırsa bebekte kardiyovasküler anormallikler
gelişebilir.
■
Hipotansiyon, aritmi
■
Kronik kullanımı tiroid büyümesine yol açabilir.
Zehirlenme
tedavisi için osmotik diürez veya hemodiyaliz uygulanır.
7.2. MAO
İnhibitörleri (MAOİ)
Bu
ilaçlar adrenalin, noradrenalin, serotonin, dopamin ve tiramin gibi aminleri
metabolize eden
MAO (monoamin oksidaz) enzimini inhibe ederek bu maddelerin yıkımını azaltır.
Dolayısıyla bu
aminlerin vücuttaki miktarını artırır. Bunlar özellikle beyin, barsaklar, kalp
ve kanda
bulunur. Beyinde bu aminlerin düzeyinin artması antidepresan etkinin temelini oluşturur.
Bazıları santral sinir sisteminde noradrenalin salıverilmesine neden olur (Örneğin
tranilsipromin) ve bunların etkileri diğerlerinden daha çabuk başlar. MAOİ
depresyondan başka,
uyku bozukluklarında örneğin; narkolepsi (otomobil kullanma veya kitap okuma
gibi tekdüze işleri yaparken aşırı derecede uyku oluşması) tedavisinde de
kullanılırlar. Hipotansiyon,
(özellikle postüral hipotansiyon) yaparlar. MAOİ yüksek tiramin içeren
besinlerle (peynir v.b) etkileşir. Bu yiyeceklerdeki tiramin parçalanamaz,
ayrıca tiramin sinir
uçlarından katekolamin salıverilmesine yol açar. Sonuçta hipertansif kriz
gelişir. Bu
MAOİ nin en ciddi yan etkisidir. Ayrıca MAOİ birçok ilacın metabolizmasını
etkiler. Genel anestezikler,
sedatifler, atropin-benzeri ilaçlar, narkotikler ve trisiklik antidepresanların etkilerini
artırır.
Sindirim
kanalından çabuk absorbe olur. Ancak terapötik etki 2-3 hafta sonra başlar.
İnhibe olan
MAO enziminin rejenerasyonu da ilacın kesilmesinden birkaç hafta sonra
olabilir.
Dolayısıyla
ilaç kesildikten sonra da birkaç hafta etkileri sürer.
Bu
ilaçlar aşırı uyuklama, aşırı yeme ve aşırı anksiyete ile karakterize depresyon
tedavisinde kullanılır.
Yan
etkileri: Bazıları karaciğer hasarı yapar. Uykusuzluk,
konvülsiyonlar, huzursuzluk,
başağrısı,
hipotansiyon veya hipertansiyon yapabilirler. Bu durumlarda destekleyici tedavi yöntemleri
uygulanır. İlaçların etkileri uzun sürdüğünden hasta birkaç hafta gözetim altında
tutulmalıdır.
Nialamid
(Niamid): P.o. 25-200 mg dozda kullanılır.
İzokarboksazid
(Marplan): P.o.10-30 mg kullanılır.
7.3.
Trisiklik Antidepresanlar
Kimyasal
yapıları fenotiyazinlere benzer. Hem antihistaminik hem de alfa adrenerjik
etkileri vardır.
Adrenalin ve noradrenalinin sinir ucundan salıverildikten sonra geri alınmasını
engelleyerekonların
etkilerini güçlendirir. Antikolinerjik etkileri vardır ve serotoninin
etkilerini de
güçlendirir. Normal insanlarda uyku oluşturur. Tedaviye başladıktan 2-3 hafta
sonra iyileşme başlar.
Parkinson belirtileri yapabilir. Yüksek dozları tutarıklara ve komaya neden olabilir.
Ortostatik hipotansiyon, aritmi, hipotansiyona refleks cevap olarak taşikardi
yaparlar.
Lipidlerde
iyi çözündüğünden sindirim kanalından iyi absorbe olur. Biyolojik yarılanma
ömürleri
uzundur. Karaciğerde metabolize olur ve bazılarının parçalanma ürünleri de
etkindir.
Son
parçalanma ürünleri idrarla atılır.
■
Şiddetli endojen depresyon tedavisinde en çok kullanılan ilaçlardır.
Birçoğunun
etkinlikleri
ve dozları birbirine yakındır.
■
İmipramin enürezis nokturna tedavisinde de başarılı olarak
kullanılmaktadır.
■
Depresyonla birlikte görülen kronik ağrı, fobik-anksiyete de
trisiklik antidepresanlara
iyi
cevap verir.
Antikolinerjik
yan etkileri nedeniyle glokom ve prostat hipertrofisi olanlarda
kullanılmamalıdır.
Başdönmesi,
hipotansiyon, aritmiler, ender olarak cilt döküntüsü ve tıkanma
sarılığı
yapabilirler. Bipolar bozukluğu olanlarda manik faz şiddetlenir.
Akut
zehirlenmelerinde aktif kömür, mide yıkanması yöntemleri ve Fizostigmin
uygulanır. Vital
fonksiyonlar
desteklenir, tutarıklar ve aritmiler geçinceye kadar hasta gözetim altında
tutulur.
Aşırı
dozları ölüme yol açabilir. MAOI ile kombinasyonlarından kaçınılmalıdır.
İmipramin
(Tofranil): P.o.3x25 mg dozda antidepresan olarak;
çocuklarda enürezis nokturna
tedavisinde
1.0-2.5 mg/kg dozda verilebilir.
Amitriptilin
(Laroxyl): P.o.3x25-50 mg dozda verilir.
Desipramin
(Norpramin) : P.o. 3x25-50 mg dozda verilir.
Nortriptilin
(Aventyl): P.o.2x25-50 mg dozda verilir.
Opipramol
(İnsidon): Amitriptilin gibi kullanılır.
Klomipramin
(Anafranil): P.o. 2x25-50 mg dozda verilir.
7.4.
Trisiklik Olmayan Antidepresanlar
Trisiklik
antidepresanların konvülsiyon oluşturabilme, antikolinerjik ve kardiyovasküler
yan
etkilerini
çok az veya hiç göstermeyen ilaçlardır.
Maprotilin
(Ludiomil): Antikolinerjik ve antihistaminik etkileri
vardır. 0.75-150 mg dozda
kullanılır.
Trazodon
(Desyrel): P.o. 150-250 mg dozda verilir.
Viloksazin
(Viloksan): P.o. 150-300 mg dozda verilir.
Karbamazepin
(Tegretol): Lityuma cevap vermeyen bipolar bozuklukta
kullanılır. Anti-
konvülsan
etkisi de vardır.
Tr
isikl ik ant idepresanlar ›n yan etki ler ini düflflflflününüz.
8.
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ STİMULANLARI (UYARICILAR)
Amfetaminler:
Sempatomimetik etkilerine ilaveten güçlü santral sinir sistemi
stimulanı
etkileri
vardır. Santral sinir sistemindeki sinir uçlarından dopamin ve noradrenalin
salıverilmesine neden
olurlar. Solunum merkezini de uyarır ve analeptik (kalbi uyarıcı) etki
gösterirler.
Santral
sinir sistemini deprese eden ilaçlarla (örneğin, Barbitüratlar) ters yönde
etkileşirler.
Bağımlılık
yapan ilaçlar grubundandır ve Türkiye'de satışları yasaklanmıştır.
Obes
kişilerde zayıflama amacıyla iştah kesici olarak kullanılır. Etkilerine
tolerans gelişir.
Bu
amaçla kullanımı pek geçerli olmamaktadır.
Narkolepsi
tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak uyku gereksinimini sadece ertelerler telafi etmezler
ve kişi hiç beklemediği bir sırada uykuya dalar.
Anormal
hiperaktif (hiperkinetik, aşırı hareketli) çocukların tedavisinde kullanılırlar.
Yan
Etkileri: Bazı kişilerde huzursuzluk, başağrısı, bilinç
bulanıklığı, uyuklama, yorgunluk, aritmiler,
aşırı dozları psikotik reaksiyonlar, hipertansiyon veya hipotansiyon,
konvülsiyonlar, dolaşım
felci ve komaya yol açabilir.
Akut
zehirlenmelerinde ilacın idrarla atılımı hızlandırılır.
Kafein
(Caffeine): Kahve, çay ve kolalı içecekler içinde bulunan
aktif maddedir. Solunum
merkezini
güçlü bir şekilde uyarır. Ayrıca psikostimulan etkinlik gösterir. Yüksek
dozlarda anksiyete
oluşturur. İ.m. veya s.c. yolla 250-500 mg dozda solunum uyarıcısı olarak
kullanılır.
Doksapram
(Dopram): Analeptik olarak kullanılır.
Pentilentetrazol
(Cardiazol): Analeptik olarak kullanılır, ancak güvenlik
indeksi dardır.
Niketamid
(Coramine): Analeptik olarak kullanılır. Güvenlik aralığı
pentilen tetrazolden
daha
yüksektir.
Fenfluramin
(Obetrol): Hipotalamustaki doyma merkezini uyarır. İştah
kesici olarak kul-
lanılır.
Bağımlılık yapma potansiyeli yoktur.
Deksfenfluramin
(Isomeride): Fenfluramin gibi etki gösterir.
Bu
i laçlar ›n kul lan›m alanlar ›n› gözönüne alarak tedavideki
de¤er ler inin ne olabi lece¤ini düflflflflününüz.
9.
NARKOTİK ANALJEZİKLER
Analjezi
bilinç kaybı olmadan ağrının giderilmesidir. Bu grup ilaçlar haşhaş bitkisinden
elde
edilen bazı maddeler ve bunların sentetik, yarı-sentetik türevleridir. Bu
ilaçlara Opiyatlar veya
Opioidler de denmektedir. Haşhaş kapsülünün sütünde morfin, kodein, tebain ve
papaverin bulunmaktadır. Kapsülden akan sıvının kurutulmasıyla Opium (afyon)
elde edilir.
Opiyatlar ağrının algılanmasını ve ağrıya karşı reaksiyonu azaltırlar.
Etkilerini kendilerine
özgü
reseptörleri (opioid reseptörler) etkileyerek oluştururlar. Santral sinir
sisteminde
birkaç
tip opioid reseptör saptanmıştır. Ayrıca santral sinir sisteminde, bu
reseptörleri etkileyen bazı
endojen maddeler de bulunmaktadır. Örneğin, enkefalinler ağrının algılanmasında rol
oynarlar. Endorfinlerin ise güçlü analjezik etkileri vardır.
Bu
ilaçlar santral sinir sisteminde depresyon, fiziksel ve psişik bağımlılık
yaparlar. Ulusal ve uluslararası
kontrole tabi ilaçlardır. Özel kırmızı reçete ile alınabilirler. Antipiretik
(ateş düşürücü) ve
antiinflamatuvar (iltihap giderici) etkileri yoktur. Bu ilaçlar künt ve
şiddetli ağrılarda (kemik
kırılması, postoperatif ağrılar ve kanser ağrıları gibi) kullanılır.
9.1.
Morfin ve Benzerleri
Analjezi
ve ağrıya direci artırmaları en belirgin özellikleridir.Bilinç kaybı olmaz ve
hasta
ağrının
yerini hisseder, ancak bundan rahatsızlık duymaz. Eğer ağrısız bir kişiye
verilirse,
huzursuzluk
ve anksiyete yapar. Santral sinir sistemindeki kusma merkezini uyarır. Bulantı ve
kusma yapar. Myozis yapar ve bu etki atropinle önlenebilir. Solunum merkezini
deprese eder.
Bu durumda solunum merkezi kandaki CO2 düzeyi
sayesinde sürdürülebilmektedir.
Bu
nedenle morfin zehirlenmesinde hastaya doğrudan doğruya O2 koklatılması
bu
faktörü
ortadan kaldırır ve solunum durmasına yol açabilir. Dolayısıyla oksijen
tedavisi mutlaka
yapay
solunum olanaklarıyla birlikte uygulanmalıdır. ADH (antidiüretik hormon)
salgılanmasını uyarır
ve oligüriye (az işeme) neden olur. Güçlü öksürük kesici etki gösterir. Ancak bağımlılık
yapmaları ve yan tesirlerinin fazlalığı nedeniyle öksürük kesici olarak
kullanıl- mazlar.
Ortostatik hipotansiyon yapabilir. Barsaklardaki itici peristaltik hareketleri
ve mide motilitesini
(hareketlilik) inhibe eder ve kabızlık yapar. Ayrıca barsaklarda itici olmayan
(spazmodik)
hareketleri artırır ve spazm yapar. Safra ve pankreas salgılarını azaltır.
Safra kanalının
kasılmasına yol açar. Mesane düz kas ve sfinkter tonusunu artırır. İşeme
güçlüğü
yapar. Doğum süresini uzatır. Bronkokonstriksiyon yapar (Histamin salgılanması
ve
vagal stimülasyon yapması nedeniyle). Histamin salgılanmasına bağlı olarak
ciltte vazodilatasyon, kaşıntı
ve terlemeye neden olur. Morfin sindirim kanalından absorbe olur,
ancak
karaciğerden ilk geçişi sırasında önemli ölçüde metabolize edilir. Bu yüzden
i.m. veya i.v.
yolla kullanılır. Morfin karaciğerde metabolize edilir. Verilen dozun %90'ı
idrarla geri kalanı
feçesle atılır.
Tedavide
kullanıldığı yerler:
■
Myokard infarktüsü, terminal kanser ağrıları ve obstetrikte
(kadın-doğum)
kullanılır.
■
Akciğer ödeminden ileri gelen solunum güçlüğü tedavisinde
■
Kabızlık yapıcı etkisi nedeniyle diyare tedavisinde.
Yan
Etkileri;
■
Solunum depresyonu
■
Huzursuzluk, bulantı, safra kanalı basıncında artma (Safra kesesi
hastalığı
olanlarda
kullanılmamalıdır).
■
Psişik ve fiziksel bağımlılık. En önemli belirtisi myozistir.
■
Alerjik reaksiyonlar.
■
Bronkospazm. (Astımlılarda kullanılmamalıdır.)
Analjezik
ve solunum depresanı etkilerine tolerans gelişir. Oysa myozis ve konstipasyon
(kabızlık)
yapıcı etkisine tolerans gelişmez. Bağımlılarda ilaç kesilmesinden sonra
gelişen yoksunluk
sendromu barbitüratlardaki kadar şiddetli olmaz.
Kodein
(Kodibeksin): Afyondan elde edilir veya morfinden sentez
edilebilir. Farmakolojik
etkileri
morfine benzer. Analjezik etkisi morfinin yarısı kadardır. Oral yolla verilen
30 mg kodein
600
mg aspirin kadar analjezik etkinlik gösterir. Güçlü öksürük kesici etkisi
vardır. Morfinden
daha
az sedasyon ve solunum depresyonu ve gastro intestinal yan etkiler yapar.
Bağımlılık
yapma eğilimi ve ilaç kesilmesi belirtileri de daha düşüktür.
Heroin:
Morfinden daha güçlü analjezik etki gösterdiği halde, bağımlılık
yapma eğilimi
çok
yüksek olduğundan tedavide kullanılmaz.
9.2.
Meperidin ve Benzerleri
Meperidin
(Pethidine, Dolantin): Analjezik etkisi morfinden daha
düşüktür. Solunum
depresyonu
ve bağımlılık yapma eğilimi vardır. Ancak ilaç kesilmesi belirtileri daha
azdır.
Bronkospazm
(histamin salıverilmesine yol açarak) ve midriyazis yapabilir. Antitusif ve
gastrointestinal
etkileri yoktur. Doğum ağrılarını, doğum süresini uzatmadan, uterus
kasılmalarını
azaltmadan
geçirir. Bu nedenle obstetrikte tercih edilir. 50-100 mg dozda oral,
i.m.
veya i.v. verilebilir.
Difenoksilat
(Lomotil) : Atropinle kombine edilmiş preparatı olarak
diyare tedavisinde kullanılır.
Bu
dozlarda morfin-benzeri etkileri ve bağımlılık yapma eğilimi düşüktür. Ağız
kuruluğu
ve
bulanık görme gibi atropine bağlı yan etkileri aşırı dozda alınmasını engeller.
Fentanil
(Fentanyl): Analjezik ve solunum depresanı etkisi morfinden
çok yüksektir. Droperidolle
birlikte
nörolept anestezi veya nörolept analjezi oluşturmak için kullanılır (Bkz. Genel
anestezikler).
Parenteral verildiğinde etkisi çabuk başlar ve kısa sürer.
9.3.
Metadon ve Benzerleri
Metadon
(Dolophine) : Bu sentetik ilacın etkileri morfine benzer.
Oral yolla verilebilir. Analjezik
etki
süresi morfin kadardır. Ancak biyolojik yarılanma ömrü daha uzundur. Analjezik
olarak
ve opiat bağımlılarında, ilaç kesilmesi belirtilerine karşı tedavi amacıyla
kullanılır.
Bağımlılar
tedavi için oral yolla metadon kullanırlar. Uygun dozlarda metadon öfori veya
uyuklama
yapmadan diğer opiatların yerini tutar. Çapraz tolerans nedeniyle diğer opiatların
kullanımını
engeller. İstenmeyen etkileri morfine benzer.Tolerans ve fiziksel bağımlılık
oluşabilir.Ancak
ilaç kesilme belirtileri diğer opiatlar kadar şiddetli değildir.
Dekstropropoksifen
(Doloksen, Paljin): Analjezik etki gücü kodeininkinin yarısı
kadardır.
Solunumu
daha az deprese eder. Kronik olarak yüksek dozlarda kullanıldığında tolerans
ve
bağımlılık gelişebilir. Aspirin, asetaminofen vb. bir analjezikle kombine
edilirse yeterli
analjezi
oluşabilir.
Dekstromoramid
(Jetrium) : Oral, parenteral veya rektal yoldan 5-10 mg
dozda analjezik
olarak
kullanılır. Etki süresi metadonunkinden kısadır.
9.4.
Opioid Agonist-Antagonistler
Opioid
reseptörlere karşı parsiyel agonist etkilidirler.
Pentazosin
(Sosegon): Orta derecede agonist ve zayıf antagonist
etkisi vardır. Antagonist
etkisi
nedeniyle bağımlılarda ilaç kesilmesi belirtilerini ortaya çıkarır.
Farmakolojik özellikleri
morfine
benzer, ancak analjezik etki gücü daha azdır. P.o., s.c., veya i.m. yoldan
verilebilir.
Huzursuzluk,
halüsinasyonlar, yüksek dozlarda solunum depresyonu gibi yan etkiler
yapabilir.
Analjezik etkisine tolerans gelişebilir. Fiziksel ve psişik bağımlılık yapar.
Nalbufin
: Yapısı naloksona benzer. Analjezik etki gücü morfininki kadardır. Bu
durum antagonist
etkisinin
daha zayıf olduğunu düşündürür. Opioid bağımlılarında yoksunluk belirtilerini
ortaya
çıkarabilir. Solunum depresyonu yapar. Ancak doz arttıkça bu etki artmaz.
Psişik
ve fiziksel bağımlılık yapma eğilimi vardır.
Meptazinol
(Meptid): Solunum merkezini en az deprese ederek
analjezik etki gösterir. Sindirim
kanalından
iyi emilir. Ancak karaciğerden ilk geçişte önemli ölçüde inaktive olur. 75-
100
mg dozda i.m. veya yavaş i.v. yolla analjezik olarak kullanılır. Bağımlılık
yapmaz ve
kontrole
tabi bir ilaç değildir.
Nalorfin:
Etkileri morfine benzer, ancak morfinin solunum üzerinde yaptığı
depresan etki
doz
bağımlı arttığı halde, nalorfinle artma olmaz. Morfin vb. bir ilaçla
zehirlenmiş hastalarda
solunum
depresyonu ve diğer etkileri antagonize eder.
9.5. Saf
opioid Antagonistler
Nalokson
(Narcanti): Saf bir opioid antagonisttir. Hiç agonist
etkisi yoktur. Opioidlerin sedatif,
solunum
depresanı ve istenmeyen kardiyovasküler etkilerini ortadan kaldırır. Antagonist
etkisinin
süresi doza bağımlıdır ve 1-4 saat kadar sürer. Morfin-benzeri ilaç
bağımlılarına
nalokson verilmesinden sonra kolayca yoksunluk belirtileri ortaya çıkar.
Antagonist
etkisine
tolerans gelişmez. Genellikle parenteral yolla kullanılır. Doğum sırasında
anneye
narkotik analjezik verilmişse bebek solunum depresyonuyla doğar. Bu durumda
göbek
kordonundan yeni doğana nalokson verilebilir veya doğum sırasında anneye
uygulanabilir.
Naltrekson:
Opioid bağımlılarının tedavisinde kullanılır. Oral yolla
verilebilir. Etki süresi
naloksondan
3 kat, etki gücü ise 2 kat daha fazladır. Naltrekson verildikten sonra
bağımlılarda
şiddetli yoksunluk belirtileri başlar. Uykusuzluk, huzursuzluk, karın krampı
bulantı,
kusma ve eklem ağrıları yapabilir. Akut hepatitlilerde ve karaciğer yetmezliği
olan-
larda
kullanlmamalıdır.
10.
GENEL ANESTEZİKLER
Bu
ilaçlar analjezi, bilinç kaybı veya hipnoz oluştururlar ve cerrahi girişim
sırasında ağrı duyusunun
ortadan
kalkmasını sağlarlar. Genel anestezinin dönemleri:
1.
Dönem (Analjezi Dönemi): Bilinç ve refleks kaybı olmaz, görme
ve işitme fonksiyonları
bozulmaz.
2.
Dönem (Eksitasyon Dönemi): Bilinç kaybı ile başlar, göz kapağı
refleksi kaybolana kadar
sürer.
Bu dönemde solunum düzensizdir. Kusma olabilir. Bu iki döneme anestezinin
indüksiyon
dönemi denir.
3.
Dönem (Cerrahi anestezi dönemi): Göz kapağı refleksinin
kaybı ile başlar diyafragma
felcine
kadar sürer. Kendi içinde 4 basamağa ayrılabilir. Ancak bunun 4. basamağına
girilmesi
istenmez.
4.
Dönem (Bulber paralizi dönemi): Solunum ve dolaşım felci
olur.
Anesteziden
geri dönüşte de bu sıranın tersi izlenir.
10.1.
İnhalasyon Anestezikleri
Solunum
yoluyla uygulanırlar. İlacın verilen dozu ile oluşan etkinin şiddeti arasındaki
ilişki
ilacın
alveoldeki konsantrasyonu ile belirlenir. İlaçların kan ve dokudaki
konsantrasyonu,
çözünürlükleri
ve parsiyel (kısmi) basınçlarına bağlıdır. İnhalasyon anesteziklerinin vücutta
oluşan
metabolitleri hücre çekirdeğinde DNA yı etkiler ve alerjik reaksiyonlar
yapabilir.
Bu
maddelerin (metabolitlerin) mutajen, teratojen ve karsinojen etkileri vardır.
Metoksifluran
en
çok metabolize edilir ve bu tür toksisiteler açısından en güçlü ilaçtır.
İzofluran
ise
en az metabolize edilir ve toksisitesi düşüktür. Bu toksik etkiler anestezide
çalışan personel
açısından
da dikkatle değerlendirilmelidir.
Halotan
(Halothane): Güçlü anestezik bir ajandır. Analjezik etki
gücü de yüksektir ve en
sık
kullanılan anesteziktir. Halotan anestezisi sırasında solunum çabuk ve
yüzeyeldir. Halotan
solunum
dakika hacmini azaltır. Bronkodilatasyon yapar. Kan basıncını doz-bağımlı
olarak
azaltır. Kan damarları genişledikçe, cilt kan akımı artabilir. Kalbin kasılma
gücünü
azaltır.
(Noradrenalinle etkileşir ve hipotansiyona karşı gösterilen sempatik cevabı
antagonize
eder).
Kalp atım hızını azaltır. Kalbi katekolaminlerin aritmi yapıcı etkisine
duyarlılaştırır.
Beyin
damarlarını genişletir serebrospinal sıvı basıncını artırır. Böbrek kan
akımını
azaltır.Karaciğer fonksiyonunu deprese eder. İlaç kesilince bu etki geçer.
Karaciğer
nekrozu
yapabildiği bildirilmektedir. Ancak diğer genel anesteziklerden daha fazla
hepatotoksik
değildir. İskelet kaslarını ve uterus düz kaslarını gevşetir. Diğer güçlü
anestezikler
gibi
malign (kötü huylu) hipertermi yapabilir. Bu genetik bozukluğa bağlı olabilir.
Patlayıcı
ve
yanıcı özelliği yoktur. Anestezinin indüksiyonu ve ayılma uzun sürebilir.
Larinksi
tahriş
etmez. Bronkospazm yapmaz. Anestezinin indüksiyonu tiyopentalle desteklenir.
Azot
protoksid (N2O), oksijen ve kas
gevşeticilerle birlikte kullanılır. Çocuklar için güvenli
bir
anesteziktir. .
Enfluran
(Ethrane): Tükrük ve solunum salgılarını artırır. Larinks
reflekslerini baskılar.
Diğer
etkileri halotana benzer. Daha iyi kas gevşemesi ve daha az aritmi yapar.
İzofluran
(Forene): Özellikleri enflurana benzer. Solunum
depresyonu yapabilir. Solunum
depresyonuna
bağlı olarak hiperkapni (Kanda CO2 düzeyinin
artması) gelişir ve bu kalbin
atış
hacmini artırır. Periferik damarları gevşetir ve arteriyel kan basıncını
düşürür. Daha iyi
kas
gevşemesi yapar.
Azot
protoksid (Nitrozoksid) (Azot Protoksid): İnert inorganik
bir gazdır.Anesteziyi
sürdürmek
için %75-80 konsantrasyonda uygulanır. Tek başına kullanılmaz. Hipoksiye
neden
olur. Opioidler, tiyopental ve kas gevşeticilerle birlikte kullanılır. Güçlü
bir inhalasyon
anesteziği
ile birlikte kullanılırsa yeterli analjezi sağlar. Solunumu ve kardiyovasküler
sistemi
deprese
etmez. Analjezik etkisi de vardır. İndüksiyon ve ayılma çabuk olur.Kemik iliği
depresyonu
yapar. Gebelerde, immün sistem depresyonu olanlarda ve pernisiyöz anemisi
olanlarda
kullanılmamalıdır.
Eter
(Aether pro Narcosi): Yanıcı, patlayıcı bir sıvıdır.
Sempatik aktiviteyi artırır. Bronkodilatasyon
yapar,
kalbi deprese etmesine rağmen sempatik aktivasyonla kalp debisi ve arteriyel
kan
basıncı pek etkilenmez. Vagal blokaj sonucu taşikardi gelişebilir.İskelet
kaslarını
iyi
gevşetir. Kas gevşeticiler ve aminoglikozidler bu etkisini artırır. Tek başına
kullanıldığında
bulantı,
kusma, laringospazm ve salya salgılanmasını artırır. Anestezinin
indüksiyonu
ve ayılma uzun sürer ve olaylı geçer. Güvenlik indeksi geniştir.
10.2. Parenteral
Genel Anestezikler
Ketamin
(Ketalar): Analjezi ve hafıza kaybı yapar. Larinks
reflekslerini etkilemez. İskelet
kası
tonusu (gerginlik), kalbin atış hızı, arteriyel kan basıncı ve serebrospinal
sıvı basıncı
artabilir.
Atropinle premedikasyon salya salgılanmasını azaltır. Narkotik analjeziklerle
premedikasyon
anestezi
için gerekli ketamin dozunu azaltır. Çocuk ve genç erişkinlerde kısa
süreli
girişimler için i.m. yolla kullanılır. Solunum enfeksiyonu olanlarda,
psikiyatrik bozukluğu
olanlarda,
serebrovasküler hastalığı olanlarda kullanılmamalıdır.
Tiyopental
(Pentothal): Genel anestezi için en sık kullanılan
barbitürattır. i.v. kullanılır.
Çabuk
ve hoş bir indüksiyon sağlar. Sonra daha güçlü bir ilaç verilmelidir. Kısa
süreli girişimler
için
tek başına kullanılabilir. Analjezik etkisi yoktur. Etkisinin sona ermesi,
ilacın beyinden
diğer
dokulara redistribüsyonuna, daha az oranda da biyotransformasyonuna
bağlıdır.
10.3.
Bazı Özel Anestezi Şekilleri
Nörolept
Anestezi: Bir nöroleptik ilaç, güçlü bir narkotik
analjezik ilaçla kombine edildiği
zaman
, nörolept analjezi oluşturulur. Ufak cerrahi girişimler ve kalp
kateterizasyonu gibi girişimler
böylece
yapılabilir. Bu kombinasyona azot protoksid ve oksijen ilavesiyle Nörolept
anestezi
oluşur. Nöroleptik ilaç olarak droperidol, narkotik analjezik olarak fentanil
tercih
edilmektedir.
Disosyatif
Anestezi: Nöroleptik analjeziye benzer. Bu amaçla ketamin
ve fensiklidin gibi
ilaçlar
kullanılmaktadır. Bugün daha çok ketamin tercih edilir. Ketamin i.v. veya i.m.
uygulandığında
hasta
uyanık gibi görünür, fakat bilinç kaybolmuştur. Analjezi nedeniyle ağrılı
uyaranlara
cevap vermez. Çevreden kopma durumu oluşturur (disosiyatif durum). Özellikle
çocuklarda
tercih edilir. En önemli sakıncası ayılmanın olaylı olmasıdır.
10.4.
Preanestezik Medikasyon
Anestezinin
indüksiyonunu kolaylaştırmak ve çabuklaştırmak için yapılır. Anksiyeteyi
azaltır.
Analjezi ve amnezi (hafıza kaybı) sağlar. Şu ilaçlar kullanılabilir:
■
Barbitüratlar: Özellikle pentobarbital ve sekobarbital çok kullanılır.
Sedasyon
sağlar.
■
Opioidler: Morfin ve fentanil kullanılır. Analjezi sağlar.
■
Fenotiyazinlerden Prometazin ve antihistaminiklerden hidroksizin
kullanılır.
Bunlar
opioidlerle birlikte verildiğinde yan etkileri artırmadan, analjezik
etkiyi
güçlendirir.
■
Trankilizanlardan diazepam çok kullanılır. Sedasyon ve amnezi
sağlar.
■
Antikolinerjiklerden atropin ve skopolamin salgıları azaltmak için
kullanılır.
■
Nöromüsküler bloke ediciler çizgili kaslarda gevşeme yaparak,
operatörün
rahat
çalışmasını sağlar.
11.
LOKAL ANESTEZİKLER
Bu
ilaçlar, sinir iletimini bloke ederek bilinci bozmadan, vücudun belirli bir
bölgesinde geçici
(reversibl)
duyu kaybı oluştururlar. Genel anesteziklerden farklı olarak santral sinir
sistemi
depresyonu
yapmazlar. Lokal anestezikler zayıf baz yapısında ve suda çözünmeyen
bileşiklerdir.
Asidik
tuzları suda çözünür. Sinir hücre membranı düzeyinde iyonize şekilleri
etkindir.
Ancak
non-iyonize şekli liposolübilitesi nedeniyle (lipidlerde çözünürlüğü) çevreden
sinir
dokusuna diffüze olabilir.
Lokal
anestezi şekilleri:
Yüzeyel
anestezi: Lokal anestezik çözeltisi konjonktiva, burun,
boğaz, trakeobronşiyal
kanal,
üretra, mesane v.b. mukoza yüzeylerine uygulanır. Lidokain bu amaçla en çok
tercih
edilir.
İnfiltrasyon
anestezisi: Ağrı duyusu kaldırılmak istenen bölgeye veya
çevresine lokal
anestezik
çözeltisi cilt altı enjeksiyonla uygulanır. Prokain, lidokain v.b. tercih
edilir.
Sinir
bloku: Bölgeyi kontrol eden sinirin gövdesi yanına
düşük hacim ve yüksek konsantrasyonda
lokal
anestezik enjekte edilir. Enjeksiyon yeri ağrı, duyusu kaldırılmak istenen
bölgeden
az veya çok uzaktadır.
Spinal
anestezi: Lokal anestezik çözeltisi lomber bölgeden (bel
bölgesi) serebrospinal sıvı
içine
enjekte edilir. Alt ekstremite ve pelvisteki girişimlerde tercih edilir.
Kokain:
Bitkisel kaynaklı ve ilk kullanılan lokal anesteziktir. Önce santral
sinir sistemini
uyarır.
Daha sonra depresyon gelişir. Adrenerjik sinir uçlarında katekolaminlerin geri
alınmasını
inhibe eder. Bu da taşikardi, vazokonstriksiyon ve hipertansiyon gibi
sempatomimetik
etkilere
neden olur. Ateş yükselmesi yapabilir. Plazmadaki esteraz enzimleriyle
parçalanır.
Aşırı kullanımında tolerans, bağımlılık ve zehirlenmeler olabilir. %4-10
Konsantrasyonlarda
burun,
farenks ve trakeobronşiyal kanalın lokal anestezisinde kullanılır.
Prokain
(Novocain): PABA (paraaminobenzoik asid) türevidir. Bu
nedenle sülfonamidlerle
antagonist
olarak etkileşir. Parenteral yolla iyi absorbe olur ve çabuk metabolize edilir.
Sistemik
toksisitesi çok azdır. Lokal irritasyon (tahriş) yapmaz. Prokain hidroklorür
şeklin-
de
adrenalinli ve adrenalinsiz preparatları şeklinde kullanılır. Adrenalin
anestezik ilacın
absorbsiyon
hızını azaltır (vazokonstriksiyon yapması nedeniyle). Sistemik dolaşıma
geçmesini
engelleyerek
uygulanan yerde yüksek konsantrasyonda uzun süre kalmasını
sağlar.
Böylece hem sistemik toksisitesi azalır, hem de etki süresi daha uzar.
%1-2
lik çözeltisi infiltrasyon anestezisinde, %5-20 lik çözeltisi ise spinal
anestezi için kullanılır.
Klorprokain
(Nescaine): Prokainden daha güçlü lokal anesteziktir.
Toksisitesi de daha
düşüktür.
Prokain gibi kullanılır.
Tetrakain
(Pantocain) : Prokainden daha güçlü ve daha toksiktir. Etkisi
5 dakikada başlar
ve
2-3 saat kadar sürer. Spinal anestezi için %10 luk, yüzeyel anestezi için %2
lik çözeltisi
kullanılır.
Lidokain
(Xylocaine): Çabuk anestezi ve en az lokal irritasyon yapar.
Prokainden daha
güçlü
ve etki süresi de daha uzundur. Karaciğerde metabolize edilir. İ.v. yoldan
antiaritmik
olarak
kullanılır. Bu amaçla uygulanacak olan solüsyonun adrenalinsiz olması gerekir.
Lokal
anestezik
olarak adrenalinli veya adrenalinsiz kullanılabilir.
%0.5
lik çözeltisi infiltrasyon anestezisi için; %1-5 lik çözeltisi sinir bloku ve
yüzeyel anestezi
için,
%5 veya daha düşük konsantrasyonda spinal anestezi için uygulanır. Yüzeyel
anestezi
için pomat, solüsyon veya jel şeklinde preparatları vardır.
Dibukain
(Nupercaine): Etki süresi uzun ve güçlü bir anesteziktir.
Sistemik toksisitesi de
yüksektir.
Sadece yüzeyel anestezide %0.2 konsantrasyonda uygulanabilir.
Prilokain
(Citanest): Lidokainden daha uzun süreli etki gösterir.
Methemoglobinemi yapabilir.
%1-3
konsantrasyonda infiltrasyon, sinir bloku ve spinal anestezi için
kullanılabilir.
Methemoglobinemi
oluşursa 1-2 mg/kg dozunda %1'lik metilen mavisi i.v.olarak en az 5
dakika
içinde uygulanır.
Etidokain
(Duranest): Adrenalinli veya adrenalinsiz olarak %0.5-1.5
konsantrasyonda sinir
bloku
ve infiltrasyon anestezisi için kullanılmaktadır.
Mepivakain
(Carbocaine): %1-4 konsantrasyon aralığında infiltrasyon,
sinir bloğu ve
spinal
anestezi için kullanılır.
Bupivakain
(Marcaine): %0.25-0.75 konsantrasyonda sinir bloğu için
kullanılır. Obstetrikte
%0.75
konsantrasyonda kullanıldığında kalp durmasına yol açtığı bildirilmiştir.
11.1.
Yan Etkileri
Bu
ilaçların sistemik dolaşıma toksik miktarlarda girmeleri nedeniyle istenmeyen
etkileri
olabilmektedir.
Vazokonstriktör (adrenalin) ilave edilmesiyle absorbsiyon yavaşlatılıp,
sistemik
toksisite
azaltılabilmektedir. Sistemik absorbsiyondan dolayı santral sinir sistemi
stimülasyonu
ve tutarıklar en ciddi yan etkileridir. Konvülsiyonlar temel destekleyici
yöntemlerle
(solunuma yardım etme, oksijen verme, i.v. diazepam verme gibi) tedavi
edilebilir.
Santral
sinir sistemi depresyonu ve solunum yetmezliği zehirlenmenin en son
basamağıdır.
Kalp
üzerine kinidin-benzeri etki yapabilirler. Kalbi deprese etmeleri ve periferik
vazodilatasyon
sonucu hipotansiyon gelişebilir. Ender de olsa alerjik reaksiyonlar
görülebilir.
Lokal
anestezikler ve genel anestezikler in etki ler ini
karflflflfl›
laflflflflt › r ›n›z.
12.
NÖROMUSKÜLER BLOKE EDİCİ İLAÇLAR
Bu
ilaçlar nöromusküler kavşakta (sinir-kas kavşağı) iletimi bloke ederek, çizgili
kasları
gevşetirler.
Etki mekanizmalarına göre ikiye ayrılabilirler.
Depolarizasyonla
blok yapanlar: (Süksinil kolin,dekametonyum) Tıpkı asetilkolin
gibi reseptörle
etkileşir
ve uyarılabilen membranlarda depolarizasyon yaparlar. Bu durum faz
I
blok
olarak adlandırılır ve klinik olarak fasikülasyonlar (kas seğirmesi) şeklinde
görülür.
Uzun
süre maruz kalındığında reseptörlerin duyarlılığı azalır ve faz
II blo¤u veya
desensitizasyon
ortaya
çıkar. Böylece kaslarda felç gelişir.
Kompetitif
(yarışmalı) blok yapanlar: (tübokürarin, galamin, panküronyum,
atraküryum,
veküronyum)
Nöromusküler kavşakta asetil kolin reseptörlerine bağlanır. Ancak onları aktive
etmez.
Böylece asetilkolinin bağlanacağı reseptör sayısı azalır ve eksitasyon
(uyarılma)
olmaz.
Tedavide
kullanılışları:
■
Anestezide yardımcı ilaç olarak kullanılır.
■
İskelet kaslarını gevşetir, cerrahın rahat çalışmasını sağlar.
■
Endotrakeal entübasyonu kolaylaştırır.
■
Elektrokonvülsan şok tedavisinde travmayı engellemek için
kullanılır.
■
Myastenia gravis hastalığının tanısında kullanılır.
Bütün
nöromusküler bloke ediciler duyuları etkilemez. Felç oluşmasına rağmen bilinç
açıktır
ve ağrı algılanabilir. Uzun süre uygulanması solunum durmasına yol açabilir.
Tübokürarin
(Curarin-Asta): En önemli yan etkisi kan basıncını doz-bağımlı
olarak
düşürmesidir.
Bunun nedeni gangliyonları bloke etmesi ve histamin salıverilmesine neden
olmasıdır.
Galamin
trietiliyodür (Flaxedil): Vagolitik ve tiramin-benzeri etkileri
nedeniyle taşikardi ve
hipertansiyon
yapabilir.
Panküronyum
bromür (Pavulon): Galaminden daha az taşikardi ve hipertansiyon
yapar.
Veküronyum
bromür (Norcuron): Histamin salıverilmesine yol açmaz ve buna
bağlı hipotansiyon
ve
bronkokonstriksiyon riski azdır.
Alküronyum
klorür (Alloferin): Tübokürarin gibi etki gösterir. Histamin açığa
çıkarıcı etkisi
vardır.
Süksinilkolin
klorür (Lystenon): Önce faz I blok, daha sonra faz II blok
oluşturur. Vücutta
çabuk
metabolize edildiğinden etkisi kısa sürer. Genetik bozukluğu olan bazı
hastalarda
uzun
süren apne (solunum durması) ve bazen de malign hipertermi yapabilir. Malign
hipertermide
antidot
dantrolendir. Ayrıca destekleyici tedavi yöntemleri de uygulanabilir.
Kompetitif
nöromusküler bloke edici ilaçların etkileri neostigmin, piridostigmin ve
edrofonyum
gibi
kolinesteraz inhibitörleriyle antagonize edilebilir. Depolarizasyonlu blok
yapanların
antagonistleri
yoktur.Spontan (kendiliğinden) iyileşme oluncaya kadar kontrollü solunum
yaptırılır.
13.
NARKOTİK OLMAYAN ANALJEZİKLER
Birçoğunun
antiinflamatuvar (iltihap giderici) etkileri de vardır. En belirgin özellikleri
prostaglandin
biyosentezini
inhibe etmeleridir (örneğin; Salisilatlar). Ayrıca aspirin, düşük dozlarda
trombositlerde
tromboksan A2 sentezini de inhibe eder.
Böylece kanın
pıhtılaşmasını
geciktirir ve kanama zamanını uzatır.
■
Analjezik etki güçleri narkotik analjeziklerden daha düşüktür.
■
Yüzeyel, künt ve orta şiddetteki ağrılarda (baş, diş, kas ve eklem
ağrıları gibi)
kullanılır.
■
Antipiretik (ateş düşürücü) etkileri de vardır.
■
Uzun süreli analjezik kullanılması gereken durumlarda kullanılabilir
(Örneğin;
Romatizmal
hastalıklar gibi).
■
Bağımlılık yapmazlar.
■
Kolik şeklideki ağrılarda, myokard infarktüsü, kemik kırılması,
yanık gibi şiddetli
ağrılarda
kullanılmaz. O zaman narkotik analjezikler tercih edilir.
13.1.
Salisilatlar
Salisilatlar
içinde en fazla kullanılan aspirin (asetil salisilik asid)dir. Sodyum
salisilat, metil
salisilat
ve fenil salisilat daha az kullanılır. Ateşli hastalarda çabuk etki
gösterirler. Ancak
normal
vücut sıcaklığını düşürmezler. Toksik dozlarda aspirin ve diğer salisilatlar
hiperpireksi
(ateş
yükselmesi) yaparlar. Analjezik etkileri hem santral hem de periferik yolla
olur.
Periferde
inflamasyonu (iltihap) azaltmalarına bağlı olarak ağrıyı azaltabildikleri gibi
santral
sinir
sistemini etkileyerek de ağrıyı azaltabilirler. Ancak bu sırada ağrıdan başka
duyuları
etkilemez,
uyku oluşturmaz ve zihinsel fonksiyonları bozmazlar. Doz arttıkça analjezik
etki
artmaz.
Yan etkiler artar.
Kardiyovasküler
sistem üzerine etkileri: Düşük dozlarda pek etkilemezler.
Yüksek dozlarda
periferik
damarları genişletirler ve dolaşım depresyonu yaparlar.
Gastrointestinal
sistem üzerine etkileri: Bulantı, kusma ve mide irritasyonu
(tahriş) yaparlar.
Doz-bağımlı
olarak mide ülseri ve kanaması yapabilirler. Midede koruyucu mukus
salgılanmasını
inhibe edebilirler.
Kan
üzerine etkileri: 300 mg gibi düşük dozlarda aspirin kanama
zamanını uzatır. Yüksek
dozlarda
bu etki ortadan kalkar. Kan üzerine etkileri nedeniyle aspirin karaciğer
hastalığı
olanlarda
K vitamini eksikliği veya hemofilisi olanlarda veya hipoprotrombinemililerde
kullanılmamalıdır.
Böbrek
üzerine etkileri: Yüksek dozlarda salisilatlar (5 g 'ın üzerinde)
sodyum üratın
böbreklerden
atılımını artırırlar. Düşük dozlarda ise azaltırlar.
Metabolik
ve endokrin etkileri: Yüksek dozlarda hiperglisemi ve
glikozüri yapabilirler.
Vücutta
su ve tuz tutulmasına neden olabilir ve gebelik süresini uzatırlar. Erkek
fertilitesini
de
(döllenme yeteneği) istenmeyen yönde etkilerler.
Mide
ve ince barsakların üst kısmından çabuk absorbe olurlar. Karaciğerde metabolize
edilir
ve idrarla atılırlar. İdrarın alkalileştirilmesi salisilatların atılımını
hızlandırır. Rektal yolla
absorbsiyonları
yavaştır.
Tedavide
kullanılışları:
■
Antipiretik olarak kullanılırlar: Çocukların viral enfeksiyonlarına
bağlı ateşte
kullanıldığında
Reye sendromu yapabilirler. O yüzden böyle durumlarda
asetaminofen
tercih edilmelidir.
■
Çeşitli ağrılarda (baş, diş, eklem ağrıları, menstrüasyon ağrısı)
analjezik
olarak
kullanılır.
■
Akut romatik ateşte antiinflamatuvar olarak kullanılır.
■
Romatoid artrit tedavisinde kullanılır.
■
Tromboembolizm veya myokard infarktüsü profilaksisi için düşük doz
aspirin
tedavisi
uygulanabilir.
En
önemli yan etkileri mide irritasyonuna bağlı yan etkilerdir. Böyle durumlarda
tamponlanmış
aspirin
tabletleri hastalar tarafından daha iyi tolere edilmektedir.
Salisilat
Zehirlenmesi:
Orta
şiddette zehirlenme: Buna salisilizm de denir. Başağrısı, bilinç
bulanıklığı, uyuklama,
kulak
çınlaması, işitme güçlüğü, hipertermi, terleme, susama, kusma, diyare gibi
belirtiler
gösterir.
Şiddetli
zehirlenme: Santral sinir sistemi bozuklukları,
halüsinasyonlar, cilt döküntüleri ve
asid-baz
dengesinde ciddi bozukluklar görülebilir.
Fatal
(öldürücü) zehirlenme: Çocuklarda 10 g kadar aspirin
yutulmuş veya 5 g kadar
metil
salisilat pomadı cilde uygulanmışsa (metil salisilat güneş yanığı için uygulanabilir
ve
buradan
önemli ölçüde absorbe olabilir) zehirlenme fatal olabilir.
Tedavisi:
■
Kusturma ve mide yıkama
■
Dehidratasyon ve elektrolit dengesizliği düzeltilir.
■
İdrar alkalileştirilir (oral veya parenteral sodyum bikarbonat
verilir).
■
Gerekirse diyaliz uygulanabilir.
Sal
isi lat lar ›n ci l t ten absorbe oluflflflfllar › i le i lgi l i olarak ne t
ip
maddeler
olabi lecekler ini düflflflflününüz.
Preparatları:
Aspirin
(Aspirin).
Sodyum
Salisilat (Enter-sal)
Metilsalisilat
(Ben-gay, Algesal)
13.2.
Diğerleri
Asetaminofen:
Parasetamol (Parol, Termalgine): Analjezik ve
antipiretiktir. Atiinflamatuvar
etkisi
düşüktür. Beyinde prostaglandin sentezini inhibe ederek etkilerini gösterir.
Kardiyovasküler
sistem, solunum sistemi, sindirim sistemi, asid-baz dengesi ve trombosit
fonksiyonlarına
etkisi pek yoktur. Sindirim kanalından çabuk ve tam absorbe edilir. Karaciğerde
metabolize
edilir ve idrarla atılır. Yüksek dozlarda bu metabolitler karaciğere zararlı
olabilir.
Aspirinin kullanılamadığı durumlarda, (antiinflamatuvar etki gerekmiyorsa)
ona
alternatif bir ilaçtır. Yapısı parasetamole benzeyen fenasetin börekler üzerine
toksik
etkisi
nedeniyle artık kullanılmamaktadır. Parasetamol tablet veya şurup şeklinde oral
yolla
uygulanır.
Terapötik dozlarda hastalar bu ilaca daha iyi dayanabilmektedir. Cilt döküntüsü
ve
ilaç ateşi gibi alerjik reaksiyonlar yapabilir. Nadiren kan tablosunda
bozukluklar,
böbrek
hasarı ve hipoglisemik koma olabilir. Yüksek dozlarda hepatotoksisite
(karaciğere
zararlı
etki) yapabilir. Aşırı dozlarının tedavisi için;
■
Mide boşaltılır ve aktif kömür verilir.
■
Hemodiyaliz (12 saat içinde uygulanmalıdır)
■
Asetilsistein verilebilir.
Fenilbutazon
(Butazolidin): Güçlü bir antiinflamatuvardır. Ancak
toksisitesi uzun süreli
kullanımını
engeller. Analjezik ve antiinflamatuvar etkileri aspirine benzer. Birçok hasta
tarafından
iyi
tolere edilemez (dayanılmaz). O yüzden analjezik ve antipiretik olarak
kullanılmaz.
Akut
gutta (damla hastalığı) kısa süreli tedavi için kullanılır. Diğer ilaçların
etkisiz olduğu
romatoid
artrit tedavisinde kullanılır. Oral yolla ve tercihen yemeklerden sonra
verilir.
En
önemli yan etkileri aşağıdaki gibi sıralanabilir;
■
Su ve tuz tutulması ve buna bağlı olarak kalp yetmezliği ve akciğer
ödemi gelişebilir,
■
Hastaların %20-50 kadarında bulantı, kusma, cilt döküntüsü,
■
Agranülositoz ve aplastik anemi,
■
Peptik ülser,
■
Kumarin grubu ilaçlar gibi plazma proteinlerine bağlanan ilaçların
etkinliğini
artırır,
(Çünkü kendi de yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır).
■
Trombosit fonksiyonlarını azaltır.
Oksifenbutazon
(Tanderil): Etki ve yan etkileri fenilbutazon gibidir.
Dipiron
(Novalgine): Etki ve yan etkileri fenilbutazona benzer.
Antilnflamatuvar etkisi daha
düşüktür.
Metabolitleri idrarı kırmızıya boyayabilir. Uzun süre kullanılacaksa sık sık
kan
sayımı
yapılmalıdır. Fatal agranülositoza yol açabilir. P.o.0.5-1 g dozda verilir. 5 g
a kadar
çıkılabilir.
Propifenazon
(Optalidon): Analjezik ve antipiretik etkisi yüksek,
antiinflamatuvar etkisi
daha
düşüktür. Yan etkileri fenilbutazona benzer. Bir defalık dozu 0.15 g dır.
İndometasin
(Endol): Analjezik, antipiretik ve antiinflamatuvar
etkisi vardır. Kanama zamanını
aspirin
kadar etkilemez. Aspirinden daha güçlü antiinflamatuvar etkisi olmasına
rağmen,
romatoid artritte aspirinden daha iyi sonuç vermez. Toksisitesi ve yan etkileri
nedeniyle
analjezik
ve antipiretik olarak kullanılmaz. Romatizmal hastalıklar ve akut gut
tedavisinde
kullanılır.
Günde 2-3x25 mg dozda oral yolla kullanılır. Hastaların %30 'unda şu yan
etkileri
yapar;
■
Sindirim sistemi bozuklukları, peptik ülser,
■
Şiddetli başağrısı, denge bozukluğu ve bilinç bulanıklığı,
■
Trombositopeni ve nötropeni gibi kan tablosu bozuklukları,
Yemeklerle
birlikte alındığında daha az mide irritasyonu yapar.
Tolmetin
(Tolectin): Etki ve yan etkileri indometasine benzer.
İbuprofen
(Brufen), Ketoprofen (Keto) ve Naproksen (Apranax): Analjezik,
antipiretik
ve
antiinflamatuvar etkileri vardır. Kanama zamanını uzatırlar. Aspirin ve
parasetamolden
daha
güçlü analjezik etkileri vardır. Plazma proteinlerine yüksek oranda
bağlanırlar. P.o.
kullanılırlar.
Sindirim sistemi ile ilgili yan etkiler yaparlar. Furosemidin diüretik ve
natriü-
retik
etkisini, beta blokörlerin, tiyazidlerin ve kaptoprilin antihipertansif
etkilerini azaltabilirler.
Piroksikam
(Piroksan, Feldoks): Etkileri aspirin, indometasin ve naproksene
benzer.
Günde
tek doz verilebilir. Yan etki olarak sindirim sistemi bozuklukları yapar.
Organik
Altın Bileşikleri (Aureotan): Romatoid artrit
tedavisinde kullanılır. Diğer tedavilere
cevap
vermeyen durumlarda tercih edilebilir. Antiinflamatuvar etki gösterir. Cilt
döküntüsü,
anaflaktoid reaksiyonlar, nefrotoksik (böbrek üzerine zararlı etki),
hepatotoksik
etki
yapabilir ve kemik iliği depresyonuna yol açabilirler.
14. GUT
TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR
Gut,
kanda ürik asid düzeyinin yüksekliğine bağlı olarak gelişen bir hastalıktır.
Ürik asid ürat
kristalleri
şeklinde eklemlerde ve böbreklerde çökebilir. Daha sonra lökositlerin bu
kristalleri
fagosite
etmeleriyle bir inflamatuvar reaksiyon oluşur.
Eklem
dokusunda bazı litik enzimler salgılanır. Bu sırada pH düştükçe eklemlerde daha
çok
ürat kristali çöker.
Probenesid
(Benemid): Tedavi dozlarında ürik asidin böbrek proksimal
tübüllerinden reabsorbsiyonunu
inhibe
ederek idrarla ürik asid atılımını artırır ve serum ürik asid düzeyini
düşürür.
Günde 1 g kadar probenesid verildiğinde ürik asidin idrarla atılımı %50 kadar
artmaktadır.
Vücutta
oluşan metabolitleri de benzer etkiler göstermektedir. Probenesid aslında
penisilin
ve sefalosporinler gibi ilaçların da tübüler salgılanmasını inhibe eder ve
bunların
serum
düzeylerini yükseltir. Analjezik etkisi yoktur.
Sindirim
sisteminden çabuk absorbe olur. Kronik gut tedavisinde kullanılır. Aspirin
probenesidin
etkisini
önler. Akut gut nöbetlerinde kullanılmaz. P.o. 1.5-2 g dozla tedaviye
başlanır,
daha sonra bu doz azaltılır. En önemli yan etkileri sindirim sistemi ile ilgili
bozukluklar,
cilt
döküntüsü ve ilaç ateşi gibi alerjik belirtilerdir.
Sülfinpirazon
(Anturan): Yapısı fenilbutazona benzer. O da ürik asidin
proksimal tübüllerden
reabsorbsiyonunu
inhibe eder. Metaboliti de aynı etkiyi gösterir. Oral yoldan iyi absorbe
olur.
Akut nöbetlerde kullanılmaz. Kronik gut tedavisinde günde 100-400 mg dozda
verilir.
Antitrombotik etkisi de vardır. Yan etkileri probeneside benzer.
Allopurinol
(Alloprin): Vücutta ürik asid sentezini inhibe ederek etki
gösterir. Metaboliti
de
aynı tür etki gösterir. Ürik asid sentezinin son basamağında görev alan ksantin
oksidaz
enzimini
inhibe ederek etki gösterir. Oral yolla 3x100 mg dozda kullanılır. Tedavinin
başlangıcında
nöbetler sıklaşabilir. O nedenle başlangıçta kolşisinle birlikte kullanılması
tercih
edilir. Alerjik reaksiyonlar yapabilir.
Kolşisin
(Colchicum Dispert): Akut gut nöbetlerinin tedavisinde kullanılır. Lökositlerin
inflamasyon
bölgesine
gelmesini önler. Sindirim kanalından çabuk absorbe olur. Enterohepatik
sirkülasyona
girer. Kolşisin aynı zamanda mitozu (hücre bölünmesini) önler. Barsak epitel
hücreleri
de hızlı bölünen hücreler olduğundan, kolşisinin en önemli yan etkisi diyare
olmaktadır.
Akut
gut nöbetlerinde ağrı veya gastrointestinal belirtiler ortaya çıkıncaya kadar
yüksek
dozda kolşisin, oral yolla verilir. Total doz 10 mg ı aşmamalıdır.
Kolşisin,
FMF hastalığı (Ailevi Akdeniz ateşi)nda da kullanılmaktadır. Bulantı, kusma,
diyare,
karın
ağrısı ciddi toksisite belirtileridir ve ilacın kesilmesini gerektirir. Ayrıca
agranülositoz,
aplastik
anemi ve alopesi (saç dökülmesi) gibi daha ciddi belirtiler de gösterebilir. 24
saatte
8
mg kadar küçük bir doz fatal olabilir.
Diğer
İlaçlar: İndometasin, akut nöbetlerde kullanılabilir.
Probenesid kullananlarda indometasin
dozu
azaltılmalıdır. Fenilbutazon, akut nöbetlerde indometasinin alternatifidir.
Aspirin
ve diğer salisilatlar da semptomatik tedavi için kullanılabilir. Ancak
probenesid ve
sülfinpirazonun
etkilerini antagonize edebileceğinden birlikte kullanılmamalıdır.
Feni
lbutazon gibi plazma proteinler ine yüksek oranda ba¤lanan
i
laçlar ›n di¤er baz› i
laçlar la (proteine ba¤lananlar )
nas› l etki leflflflflebi
lece¤ine dikkat ediniz.
Santral
sinir sistemini etkileyen ilaçların çoğu ruhsal fonksiyonları da
etkilemektedirler.
Bunlardan
bazıları santral sinir sistemini deprese etmektedirler. Örneğin genel
anestezikler,
hipnotik
ilaçlar gibi. Bu tip ilaçlar, uyarılabilir (eksitabl) hücrelerin
membranlarındaki
sodyum
ve kalsiyum kanallarını bloke ederek veya klorür ve potasyum kanallarından iyon
geçişini
kolaylaştırarak etkilerini gösterirler. Bazıları santral sinir sistemini uyarır
ve analeptik
etki
gösterirler. Bazıları ise selektif (seçici) etki gösterirler. Örneğin
antiepileptik, antiparkinson,
antidepresan,
antipsikotik, trankilizan ve analjezik ilaçlar gibi.
Özet
Santral
sinir sistemini etkileyen ilaçların çoğu ruhsal fonksiyonları da
etkilemektedirler.
Bunlardan
bazıları santral sinir sistemini deprese etmektedirler. Örneğin genel
anestezikler,
hipnotik
ilaçlar gibi. Bu tip ilaçlar, uyarılabilir (eksitabl) hücrelerin
membranlarındaki
sodyum
ve kalsiyum kanallarını bloke ederek veya klorür ve potasyum kanallarından iyon
geçişini
kolaylaştırarak etkilerini gösterirler. Bazıları santral sinir sistemini uyarır
ve analeptik
etki
gösterirler. Bazıları ise selektif (seçici) etki gösterirler. Örneğin
antiepileptik, antiparkinson,
antidepresan, antipsikotik, trankilizan ve
analjezik ilaçlar gibi.
