Res, non verba! (Latin deyişi)
Nöroşirürji veya nörolojik cerrahi son yüzyıl içerisinde farklı dönemlerden geçerek bugün araşt ırma, tanı ve te davide geniş bir spektrumda bilimin ve has-taların ya nındadır. Fark lı dönemleri kısaca dört bölüme ayırabiliriz: 1. Genel anestezi, aseptik teknik ve serebral lokalizasyon; 2. Hemostaz, fizyolojinin daha iyi kavranmasına dayalı daha elegan beyin-nöral yapı manipulasyonu, cerrah-bilim adamı kavramın ın ge lişmesi; 3. Yeni cerrahi anatomi yaklaşım ve mikronöroşirürji; 4. Yeni biyolojik ve genetik yaklaşımlar ve tedavi seçenekleri ve radyolojik yöntemlerin gelişmesi ile hedefe yönelik görüntüleme ile cerrahi uygulamalar.5 Bu kısa gelişimi bilmek bir zamanlar yalnızca hastanın hayatta kalabilmesi ön planda tutan bir cerrahi dalın na sıl olabilecek en küçük bir nörolojik defisiti-komplikasyonu bile tolere edemez hale geldiğini anlamak açıs ından önemlidir. Fakat kabul edilmesi gereken bir gerçek de da ha ön ce beyin sapı, hipokampus, kafa tabanı, ta la mus, mo tor alan vb. hiç ula şılamaz denilen, hassas bölgelerde (no man’s land) cerrahi uygulanmaya başlandıkça minimalize edilmeye çalı şılmakla beraber yeni komplikasyonların da or taya çıktı ğıd ır. Uzun sü ren uğraş lar ve ge li şebilecek farklı tedavi metodların ın kul-lanılması ile ye ni ufuk lar açılacaktır.
Nöroşirürji onkoloji adına neler yapabilmektedir diye düşündüğünüzde tüm intrakranial spinal ve periferik sinir ile ilgili neoplazmların ta nı ve te da vi-si dü şünülebilir. Belirtilmesi gereken bir nokta da beyin veya omurilik tümörü denilmesinin hatalı ol du ğu ve bunun yerine intrakranial ve spinal terimlerinin uygun olacağıd ır. Çünkü meningiom, lenfoma, kordoma, dermoid, epidermo-id gibi devam edebilecek uzun bir listedeki farklı patolojilerdeki bir lezyon grubu nöral dokudan kaynaklanmadı ğı hal de nö ro şirürjinin ilgi alanı içerisindedir. İntrakranial veya spinal bir neoplazmın patolojisinin habis olması ile beraber lokalizasyonu da nöroşirürjide tedavi planlaması ve yön lendirilmesi açıs ından önemlidir. Beyin sapına bası ya pan ve tor si yo ne eden bir pet rok li-val grade I meningiom veya talamus yerleşimli bir pilositik astrositom her ne kadar patolojileri iyi huylu ola rak de ğerlendirilseler bile loklalizasyonları açıs ından bu özelliklerini yitirirler. Nöroşirürjinin uğraşt ı ğı neoplazmlar bu açıdan farklı bir ba kış açı sı gerektirmektedir. Bu kadar geniş bir spekt rum dan primer olarak erişkin çağı beyin tümörleri ve özellikle de ikincil tedavi gerektiren malign beyin tümörleri değerlendirilecektir.
EPİDEMİYOLOJİ
Yeni bir prevalans verisine göre herhangi bir tipte beyin tümörün görülme oranı 100.000’de 30 olarak bildirilmiştir.9 Bu oran 1995 yıl ında Mayo Klinik tarafın dan bil di ri len 100.000’de 19.1 ol gu ora nından oldukça yüksektir. Mayo grubu semptomatik tümörler için 100.000’de 11.8 asemptomatik tümörler için de 7.3 ora nın ı bildirmişlerdir.11 Bu oran lar fark lı se ri ler de 7 ile 20 ara sında de ğişmektedir.24,29 Gliomalar tek başı na ele alındı ğında erkeklerde 100.000’de 7.2 ka dınlarda 5.05 oranında görüldüğü ortaya konmuştur. Farklı histolojik tiplerin yaşa ba ğımlı olarak görülme sıklı ğın ın de ğiştiği bilinmektedir. Düşük gradeli astrositomlar (low-grade glioma=LGG), oligodendriogliomlar (ODG) ve oligoastrositomlar (OA) genellikle 30 ila 40 yaşlarında görülür. Anaplastik ast ro si tom (AA) 40 –50 yaşlarında görülürken, en sık gö rü len gli oma olan gli-oblastoma multiformeye (GBM) 50 yaş üzerinde daha sık rast la nıl ır.17 1999’da ABD’de yılda 16.800 yeni intrakranial tümör olgusuna tanı konulmuştur. Bu sayı ye ni ta nı konulmuş Hodgkin lenfoma olguların ın iki ka tı ve me la nom olguların ın ya rıs ından fazladır.19 1999 yıl ın da ABD’de be yin tü mörü nedeniy-le kaybedilen olgu sayıs ı yak la şık olarak 13.100 olarak bildirilmiştir.2 Sistemik primer kanserlerin beyin metastazı ora nı tahmin edilenden daha da yüksektir. ABD’de yılda 100.000 olgunun semptomatik intrakranial metastaz nedeniyle kaybedildiği tahmin edilmektedir.27 Primer sinir sistemi lenfoması tüm be yin tümörlerinin yüzde 1’ini oluştururken son 20 yılda lenfoma olguların ın sa yı-sın da da üç ka tı ar tış ol du ğu bildirilmiştir.11
Glial ve meningeal neoplazmlar için bildirilen en belirgin risk faktörü iyonize radyasyondur. Kraniumun düşük dozlarda bile olsa radyoterapisi-nin, doz alım ın dan 10 ila 20 yıl sonra meningioma insidansın ı 10 ve gli oma insidansın ı da 3 ila 7 ka tı ka dar art tırdı ğı bildirilmiştir.26,34 Başka bir çevresel risk faktörü açık olarak bildirilememiştir. Cep telefonları kullanım ı, yük sek gerilim hatları, saç boyaları kullanım ı ve N-nitrözüre veya diğer beslenme ile ilgili beyin tümörü görülme sıklı ğın ı art tırdı ğına ait farklı veriler olmakla bera-ber, genellikle kabul görmemiş ve tar tışmalıd ır.
Beyin tümörlerinin sın ıflandır ılması tarih içerisinde farklıl ıklar göstermiş-tir. Bu konu ile ilgili gerekli tablolar ve en güncel klasifikasyon Dünya Sağl ık Ör gü tü’nün (WHO) 2000 yıl ında yayımlanan kitabında verilmiştir.17 Bu kla si fi-kasyonların klinik uygulamaları giderek daha da önem kazanmaktadır. Ba sit olarak tümörün ismini vermekten öte, tümörün biyolojik karakterinin ve has-ta ile tümörün genetik yapıs ın ın ortaya konulmaya çalı şılması seçilecek olan tedaviyi şekillendirecektir. Aynı histopatolojik yapıya sahip olan tümörlerde farklı sonuçlar-sürviler bildirilmesi bu varyasyonların tümörün ve hastanın genetik özelliğinden (“genetik parmakizinden”) kaynaklandı ğın ı dü şündür-mektedir. Bu nedenle beyin tümörleri ve gliomaların ya kın gelecekteki kla-sifikasyonlarında genetik farklıl ıkların ı - mutasyonların ı da de ğerlendirmek gerekecektir.10 Pri mer ve se konder GBM kavramları, 1p-19q al lel kay bı olan ve medikal tedaviye iyi cevap veren ODG giderek daha da şekillenecek, tedaviye yön ve rir ve prog nozu belirleyebilir hale gelecektir. Bu gelişmeler nöroşirürji-yi de ya kından ilgilendirmektedir. Kemoterapiye iyi yanıt ve re cek bir tü mör-de nörolojik defisit yaratma riskini gözönüne alarak yapılabilecek agresif bir cerrahiden uzak durulabilecektir.
KLİNİK TABLO
Beyin tümörleri fokal veya generalize nörolojik semptomlara neden olur. Generalize semptomlar başağr ıs ı, bulantı, kus ma ve al tıncı kranial sinir para-lizisi ile beraber giden kafa içi basınç ar tı şı sendromudur (KİBAS). Fokal semptomlar ve bulgular hemiparezi, afazi gibi tümörün intrakranial lokalizas-yonunu gösterir. Semptomların sıklı ğı ve süresi tümör tipleri arasında farklıl ık gösterir (Tablo 1). Hızlı ge li şen bir he miparezi yüksek gradeli bir glioma için dü şük gradeli gliomaya göre daha tipiktir.
Akut KİBAS tablosu ile baş vuran olgular nöroşirürjide başvuru tablosuna göre değerlendirilip acil veya elektif acil olarak opere edilebilirler. Özellikle posterior fossa tümörlerinde eğer kli nik tab lo çok acil de ğilse “başvurunun ertesi günü elektif” kavramın ın yer leşmesi çok önemlidir. Bu tip tümörlerde akut hidrosefali ve tonsiller herniasyona bağl ı ola rak hızlı ge li şen şuur kaybı ve solunum etkilenmesi olabilir.
Beyin tümörlü olguların ya rıs ında başağr ıs ı şikayeti vardır. Ba şağr ıs ı ti pik olarak yaygındır fakat tümörün lokalize olduğu hemisferi de içerebilir. Genel-de sa bah uyan dıktan sonra tipik olarak belirgindir ve hiçbir tedavi uygulanmasa da birkaç saat içinde geçebilir. Başağr ıs ı ba zen tek ta raf lı ve zonk la yıc ı tarz da olup mig ren ve hat ta clus ter ti pi ba şağr ıs ın ı taklit edebilir.11
Epilepsi beyin tümörünün tipine ve lokalizasyonuna bağl ı olarak yüzde 15 ila 95 gi bi fark lı bir oranda görülebilirler. Tipik olarak fokal epilepsi görül-mekle beraber generalize olup şuur kaybı na da ne den olabilir.11 Epilepsinin preoperatif dönemde iyi değerlendirilmesi ve epileptik odağın tü mör ile olan ilişkisinin ortaya konulması cerrahi planlama açıs ından önemlidir. Düşük gra-deli ve iyi prognozlu olgularda cerrahi amaçlardan biri de hastanın epilepsi şikayetini ortadan kaldırabilmektir. Bu nedenle rezeksiyon alanı ve gli ozis sın ırların ın rezeksiyona dahil edilmesi tartışmaları devam etmektedir.24 Lez-yoner epilepsi cerrahisi gündemde olan ve radyolojik tetkiklerin giderek daha küçük lezyonları doğru olarak göstermesi ile önem kazanan tedavi şansı yük-sek olan bir cer rahidir.
Olgunun preoperatif sosyal konumu, klinik tablosu, performansı ve Kar-nofsky Skalası prognozunu ve/veya cerrahi endikasyonu etkileyen faktörler-dir. Bu ne den le iyi bir anam nez ve nö rolojik muayene tüm nöroradyolojik gelişmelere rağmen halen cerrahi planlamayı etkileyen faktörlerin başında gelmektedir.
TEDAVİ
Beyin tümörleri tedavisinde günümüzde geçerli olan üç tedavi seçene ği mevcuttur: Cerrahi, kemoterapi, radyoterapi. Radyoşirürji de iyi seçilmiş 3-3.5 cm’den küçük lezyonlarda tedavi seçeneği olabilir. Bu tedavilerin farklı kombinasyonları sürviyi uzatmakla beraber, özellikle gliomalarda kür sağ la-yamazlar. Gen tedavisi, antiangiogenez tedavi ve immunoterapinin deneysel seviyede küçük başarılar elde etmiştir. Beyin tümörü ve özellikle de glioma ile başvuran olguların tümünde tümörün tedavi edilmesine rağmen devam eden-geri dönmeyen sinir sistemi hasarı var dır. Nöronlar ve glia tümör dokusunun kendisi tarafından ve tümör tedavisi sırasında hasar görür. Tümör dokusu veya tedavisi sırasında beynin hasar gören bölgelerine nöronal ve glial pre-kürsör (öncü) hücrelerin yerleştirilmesi mümkün olacaktır. Bu tip stem cell (kök hücre) teknolojisinin gelişmesi ile hasar görmüş be yin dokusunun yerine konulabileceğini öngörebilen, bilen nöroşirürjiyenler daha radikal rezeksiyon, radyoterapistler daha yüksek doz radyoterapi uygularken onkologlar da tera-pötik/toksik doz oranların ı da ha az dü şüneceklerdir.13
Beyin tümörleri-gliomaların cerrahi tedavisinde son 50 yıl da çok bü yük bir gelişme kaydedilmiştir. Operatif mortalite 1949’lardaki %41.1 seviyelerinden bugünkü %1-3 seviyesine gerilemiştir.8,12,28 Nörolojik semptom lar ile il gi li ka lı-cı morbidite de %5 seviyesindedir.13 Mik ro şirürji, nöroanestezi, görüntüleme yöntemleri, kortikal mapping, navigasyon sistemleri bu iyileşmede büyük rol oynamışlardır. Malign glial tümörlerin prognozların ın kötü olması ve has ta-ların geride kalan hayatlarında yaşam kalitelerinin korunması ge re ği tedavi seçeneklerini dikkatli kullanmayı gerektirmektedir. Agresif tedaviler sonucu ya şam kalitesi etkilenebilir. Sitoredüksiyon amaçlı cerrahi tedavi birinci seçe-nek ol du ğu halde, cerrahinin glioma tedavisindeki yerinin tartı şılmasın ın farklı nedenleri vardır:
1.
Malign gliomalı olguların genel prognozunun kötü olması
2.
Cerrahinin üstünlüğünü gösteren prospektif randomize çalışmanın yokluğu
3.
Ya pılmış olan ça lışmaların çıkarımların ın bilimsel geçerliliğinin yeter-siz olması
4.
Bugüne kadar yapılan çalışmalardaki istatistiksel hatalar
5.
MR öncesi dönemde rezeksiyon genişliğinin doğrulanma eksiği
6.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda total rezeksiyonun daha az olması
7.
H is to lo jik kon ta mi nas yon: GBM ve AA be ra ber ele alınması ve bu ne den-le sonuçların fark lı çıkması.
Bu bahsedilen eksiklikleri giderebilmek üzere “Glioma Outcome Project” adlı bir çok mer kez li ça lışma planlanmış ve sonuçları 2003 Ey lül’de ya yınlan-mışt ır. Bugüne kadar birkaç randomize çalışma dı şın da tüm ça lışmalar retros-pektif karakterdedir. 1997-2001 arasında prospektif randomize yapılan çalış-mada 126 olguda biyopsi 439 olguda rezeksiyon uygulanmışt ır. Böylece ilk kez Class II ve ri el de edi le bil miştir. Rezeksiyonun kuantitatif olarak ölçümü yapılmadan yalnızca gross total rezeksiyonun biyopsi ile karşılaştırılması nda rezeksiyonun kuvvetli bir prognostik faktör olduğu belirlenmiştir.22
Stereotaktik diagnostik biopsi doku tanısı konulması nda yardımcı olur ken genel komplikasyon oranı %6, mor talite oranı %2 ve yan lış bi opsi alı nması oranı da %8 ola rak bil di ril miştir.3,32 Yük sek oran da da kli nik ola rak ses siz seyreden postoperatif hemorajiler belirlenmiştir.18 Otop si ve da ha son ra uy gu-lanan cerrahi ile stereotaktik biopsilerin doğruluğunu araştır mak için ya pılan çalış ma lar da bu oran %62-95 ara sı nda farklılık göstermiştir.15,30 Bu fark lılık patoloji ekibinin deneyimi, olgu sayısı n ı n az lı ğı, biopsi-rezeksiyon intervali gibi deği şik nedenlere bağlanabilir. Radyolojik olarak yüksek oranda glioma dü şündüren olgularda rutin olarak streotaktik biopsi uygulamanı n ye ri tar tı-şılabilir.15
Glioma ve lenfoma olguları n ı n tedavi şekilleri ile ilgili algoritmler-şemalar mevcut olmakla beraber, tedaviyi planlarken olguya özel olarak deği şiklikler yapılabilir (Te da vi Al go ritm le ri - Şe kil 1, 2, 3, 4).23 LGG’lar da ta nı konulduktan sonra erken dönemde cerrahi uygulamayı savunan görüşler vardır. Ta nı n ı n doğru konulması, lezyon küçük ve daha az invazif yapıdayken total rezeksi-yon şansını n olması, pilositik astrositom gibi bazı tümörlerde radikal rezeksi-yon sonrası kür şan sı bu gö rü şü destekleyen noktalardır16,25 (Tab lo 2).
Gliomalarda cerrahi tedavide rezeksiyon, biopsi ve yalnızca takip ile ilgili farklı gö rüşler vardır. Bir kısmı ha len tar tışmalı olması na ve merkezler arası nda farklılık göstermesine rağmen genel yaklaşım prensipleri şu şekilde belirtilebilir:21
Re zeksiyon Karşıtı Görüşler ve Durumlar
• Gliomaları n infiltratif yapıları ve epi cen ter dan 4-5 cm uzak ta da tü mör
hücresi bulunabilmesi31
• Multifokal gliomalar
• Cerrahi sonrası ortaya çıkabilecek potansiyel defisit ve komplikasyonlar
*
Tümörün beynin hassas bölgelerinde yerleşmiş olması
*
Gi ri şim sonrası tümör biyolojisinin destabilize olarak progresyon göste-rebilme ihtimali
*
Radikal Rezeksiyon Taraftarı Görüşler ve Durumlar
o
Tümör kitlesinin küçültülmesi - sitoredüksiyon - ek tedavinin daha etkili olmasın ı sağlar
o
Nörolojik defisitlerin geriye dönmesi için
o
KİBAS’ın azal tılması için - acil ola rak operasyon gerekebilir
o
Epilepsinin tedavisi
o
Biopsi ile tanı konulmasına bağl ı hataları azalt mak
o
İmmunolojik adjuvan tedaviler, natural killer hücreler, aşı lar ve bi lim-sel ça lışmalar için doku elde etmek
o
Dü şük gra de’li ba zı gliomalar yalnızca cerrahi ile tedavi edilebilirler
o
Rayoterapinin LGG üzerinde tam bilinemeyen/sın ırlı etkisi vardır
Ne Zaman Biopsi
o
Görüntüleme yöntemleri olası ta nıya yardımcı ol du ğu halde tanıda şüphe varsa
o
Tedaviyi destekleyecek veya yönlendirecek histopatolojik tanıy ı koy-mak için
o
Prognozu belirleyebilmek açıs ından olası ta nıy ı doğrulamak
o
Tümörün moleküler yapıs ın ı incelemek için
o
Eş lik eden kis ti bo şaltmak
o
Gliomatozis cerebri gibi diffuz gliomalarda
o
Hassas bölgede lokalize LGG; aseptomatik veya yalnızca epilepsi ile başvuran kontrast tutmayan, KİBAS’a neden olmayan diffuz gliomlar
o
Len fo ma şüphesi olan multifokal lezyonlar
Ne Zaman Rezeksiyon
o
Kitle etkisi semptomları oluşturuyor ve yaşam kalitesini etkiliyorsa
o
Tümör kitlesini azaltıp, adjuvan tedaviyi etkili kılmak
o
Pilositik astrositom, nörositom, DNET gibi cerrahi olarak tedavi edilebi-lir özellikler taşıyorsa
o
Hal ka şeklinde kontrast tutan ve kistik gli omalarda
o
İyi sın ırlı cerrahi olarak ulaşılması kolay olan bölgelerde yerleşmiş tüm gliomalar
Yalnızca Takip
Serebral gliomalar ilk bulguları genellikle başka sağl ık problemi olmayan ve prodüktif çağda ortaya çıkar. Hemen agresif tedavi yöntemlerini uygulama-yı dü şünmeden hastanın da is teklerini gözönüne almak gerekir. Kitle etkisi yapmayan ve KİBAS’a neden olmayan homojen hipointens infiltratif lezyonu olan genç bir has ta ya 2-de ok si-glu koz PET ile ta nı konularak bu lezyonun LGG ol du ğu gösterilebilir.24 Ara lıklı PET takipleri ile bu olgunun ne zaman tedavi edilmesi gerektiğine karar verilebilir. Farklı uygulamalar sıklıkla olmak-la beraber yalnızca takip yapılabilecek durumlar:21
o
Genç, baş ka hastalı ğı olmayan minimal semptomlu, Kİ BAS’a ve kit le etkisine neden olmayan homojen, infiltratif ve hipointens serebral lezyonlar
o
Asemptomatik veya epilepsi şikayeti kontrol altına alınmış, görüntüle-me yön tem le ri ile sta tik be nign gli oma ta nıs ı ol du ğu tahmin edilebilen olgu-lar
o
Yaşl ı, klinik olarak stabil ve belirgin defisiti veya KİBAS’ı olmayan, ara-lıklı takiplerde statik olduğu belirlenmiş lezyonlar
Elektif vakalarda yaşam kalitesi ve yaşam süresi arasındaki ince sın ır ın cerrahi uygulanırken göz önüne alın ması gerekmektedir. Bu nedenle de beyindeki hassas bölgelerin iyi bilinmesi ve tedavi planlamaların ın bu na gö re yapılması uygun olur. Tabii ki cerrahi uygulanır ken tüm nö ral ya pılara ve gli-al dokuya hasar vermemek ön plandadır, fakat belli bölgelerde daha az riskli cerrahi uygulanabilirken diğer lokalizasyonlarda milimetrik hataların ağır komplikasyonlara neden olacağı bilinmelidir. Hassas bölgelerin kısa özeti Tab-lo 3’de ve ril miştir.20 Hassas bölgelerde cerrahi uygulanırken dokuya daha az zarar vermek için bazı yar dımcı ta nı ve lokalizasyon yöntemleri kullanılabilir. Stereotaksi, intraoperatif ultrasonografi, nöronavigasyon, elektrokortikografi, fonksiyonel “mapping”, fonksiyonel magnetik rezonans görüntüleme, subdu-ral ka yıt, elektrokortikografi, pozitron emisyon tomografi, Wada testi ve lokal anestezi altında yapılan “uyanık kraniotomi” bu yöntemler arasında sayılabi-lir.25 Hassas bölgenin 3 cm’den küçük lezyonlarında bir diğer alternatif tedavide rad yo şirürji olabilir.
*
*
PROGNOZU ET KİLEYEN FAK TÖRLER
Malign glial tümörlerde histopatolojik tanı sürviyi etkiler. AA’da 1 yıllık sürvi %60, GBM’de ise %30 olarak bildirilmekle beraber GBM olguların ın bü yük bir ora nı 15 ay için de kay be dil mek te dir. Fa kat bir grup GBM ol gu-sunda 5 yıllık sürvi %3-4 olarak bildirilmiş tir, bu oran AA’lar için %30 ka dar çıkabilmektedir. ODG’larda 5 yıllık sürvi %79, OA’larda %60 olabilmektedir.2 Prognozu etkileyen diğer faktörler incelendiğinde tahmin edilebileceği gi bi ya şın be lir gin bir et kisi olduğu gösterilmiştir. Farklı serilerde 60-65 yaş sı nır olarak alın ır ken, 45 yaş al tın ı iyi prog nos tik fak tör ola rak alan ya yın lar da var-dır. Bu fark lıl ık primer ve sekonder GBM kavramlarıy la da açık lanabilir. Pre-operatif Karnofsky performans skalası (KPS) sko ru 70-80’den yük sek ol ması da iyi prog noz de ğerlendirilmiştir. Rezeksiyonun genişliği nin %89’dan bü yük olmasın ın sürviyi anlamlı şekilde etkilediği (p=0.04) ve %98’e eşit ve ya da ha geniş rezeksiyonların sürviyi belirgin bir şekilde uzattı ğı (p<0.0001) gös te ril-miştir. Belirtilmesi gereken bir noktada bu farkın yal nızca yaklaşık ola rak iki ay ol du ğudur.20 Ya şam ka litesini etkileyeceği dü şünülüyorsa agresif radikal rezeksiyon uygulanmamalıd ır. Nöroradyolojinin gelişmesine paralel olarak prognostik faktörlere radyolojik kriterler de etkilenmiştir. Tümörde hiç nekroz olmaması ile her hangi bir boyutta nekroz olması kıyaslandı ğında ileri derece-de anlamlı fark lıl ık bulunmuştur. Kontrast tutulumu olmaması ve düş ük-orta yo ğunlukta sinyal intensitesi yüksek sinyal intensitesi ile karşılaşt ır ıldı ğında sürvinin anlamlı ola rak uzun ol du ğu belirlenmiştir. Aynı şekilde kitle etkisi ile or ta hat şiftinin 1 cm’den büyük ol ma sı, subfalsiyan veya unkal herniasyon bulunması da kötü prognoz göstergesidir. Peritümöral ödem boyutunun sürvi
Tablo 4. İntrakranial gliomalı hastlarda sürviyi ve rekürens zamanını etkileyen pro-grostik faktörler
Tümörün histolojik tipi ve grade’i
Rezeksiyon oranı
Hastanın yaşı
Kar nofsky per for mans ska la sı sko ru
Kro mo zom anor ma li le ri
Tümörün yoğun kontrast tutulumu
Tümördeki nekroz oranı artması
üzerine etkisi gösterilememiştir.20 Lezyonun oksipital veya parietalde olması da kötü prognozu göstermiştir2 (Tab lo 4).
NÖROŞİRÜRJİDE YENİ AÇILIMLAR
Beyin tümörlerinin medikal tedavisinde kan-beyin-bariyeri, kan – beyin omurilik sıv ıs ı (BOS) bariyeri ve kan-tümör bariyeri gerekli ilaçların ve ajan-ların lokal etkisini engeller. Farklı stratejiler ile bu engeller ortadan kaldır ıl-maya çalı şılmaktaysa da gerektiği ka dar ba şarıl ı olamamaktadır.4 Bu nok ta da nöroşirürjinin terapötik ajanları lokal uygulayabilme seçeneği devreye girer.7 Tümörün merkezinden etkili olabilecek bu tedaviye “episentrik tedavi “ adın ı verebiliriz. Bu nöro şirürjiyenin sistemik tedaviye alternatif oluşturma imkanı-nı sağ lar. De ney sel de ol sa ümit ve ren ba zı “episentrik” teknikleri açıklamak gerekir:
1.
Gen te da vi si, tümör içerisine stereotaktik enjeksiyon uygulanır. HSV TK geni ve gansiklovir kombinasyonunu retrovirüs sistemi içerisinde kullanan bir tekniktir. İlk ça lışmalar kısmen etkili olduğu nu ve dü şük toksitesi olduğu-nu göstermiş tir. Bu tek nik te güç olan vi rüsün enjekte edildiği bölgede hareket-li olmasın ı sağlamaktır. Non-viral transfeksiyon ajanları da genetik materyelin transferi için kullanılmaktadır.7,35
2.
Ya vaş in füz yon pom pa la rı kul la nan sis tem ler ile ajan la rın int ra tü mö ral in füz-yonu. Hall et al. rat gli om mo delinde intratümöral topotecan kullanarak sürvi-nin uza dı ğın ı bildirmiştir.14
2.
İşaretlenmiş “antibody’lerin” tümör kavitesine uygulanması.36
3.
Xe not ransp lan tas yon. Thompson et al. Granülosit-makrofaj kolonisi stimüle edici faktör (GM-CSF) veya interleukin-2 üreten bir melanom hüc-re serisi oluşturup, bunları ratların beynine transplante edip daha sonra da ratlara melanoma inoküle etmiştir. Belirgin bir tedavi edici etkisi olduğunu göstermişlerdir. Bu konseptin farklı bir tipi de transplante edilecek dokunun belirlenmiş bir çap ta po röz ya pıya sahip olan polimerik membran içerisine yerleştirilmesidir. Bu membran poröz yapıs ı dolayıs ı ile be sin maddelerine ve küçük moleküllere geçit verirken, hücrelere, komplemanlara, antibodylere ve virüsler karşı impermeabl özelliktedir.33
4.
Stem cell (kök hüc re) te da vi si. Virüslerden farklı olarak kök hücrelerinin beyin içerisinde tümöre doğru ilerleyebileceği ve te ra pö tik bir ajan ile in fek te edilebileceği gösterilmiş tir. Abo ody et al. Bu tek ni ğin timidin kinaz-gansiklo-vir sisteminin “nude mouse” modelindeki gliomalara verilmesinde kullanıla-bileceğini ortaya koymuştur.1
5.
Kemoterapötik ajanlar yerleştirilmiş yavaş salınımlı polimerler. Bu tek nik detaylı bir şekilde geliştirilmiş olmasından dolayı nö ro şirürjiyenler arasında kullanım ala nı bulmaktadır. En iyi ör nek de BCNU-yer leştirilmiş polihidrid tabakalarıd ır (wafer). Rekürran malign gliomlarda yapı lan bir faz I-II ça lışma-sında cerrahi rezeksiyon sonrası tümör kavitesine yerleştirilmişlerdir. Ortala-ma sürvi 46 hafta bulunmuş ve 21 ol gu nun 8’i bir yıl dan uzun ya şamışt ır.6 Finlandiya’da yapı lan bir faz III ça lış ma da da 32 ol gu primer cerrahi sırasında BCNU “wa fer” ve pla se bo ile te da vi edil mişlerdir. BCNU grubunda ortalama sürvi 53 plaseboda 40 hafta olarak bildirilmiştir. Farklı ilaç lar ile de ça lışmalar
devam etmektedir.4
Bu ça lışmaları sonuçlarından bağımsız de ğerlendirip uzun süren araş tır-maların ürünleri olduğu nu ve ge li şebilecek yeni tedavi modalitelerine öncü-lük ettiklerini gözardı etmemek gerekir. Episentrik tedavi konsepti nöroşirürji-yene biyolojik tedavi ve kemoterapi uygulama şansı ver di ği için önemlidir. Bu konsept ile odaklanmış ve “minimal invazif” bir teknik ile tedavi uygulama şansı olacaktır. Günümüzde geçerli olan minimal invazif cerrahi teknik kav-ramı ile bu te da vi şeklide temelde örtüşmektedir. Geleceğin nö ro şirürjiyeni yalnızca tümörü çıkartmakla ilgilenmeyip, moleküler biyolojik teknikleri yeni metodlarla uygulamayı da dü şünecektir. Nöroşirürjiyen bir şekilde “lokal onkolog” olarak çalı şabilir.
KAYNAKLAR
1.
Abo ody KS, Bo wer KA, Shiv ji S et al. A no vel stra tegy for ge ne the rapy de li very to bra in tu mors: Fo re ign ge ne expressing neural stem cells (NCSc) display tropism for intracranial gliomas. Abstract, AANS Annual Meeting 2000, San Fran cis co.
2.
Barnholtz-Slo an JS, Sloan A, Schwartz AG. Relative survival rates and patterns of diagnosis analyzed by time period for individuals with primary malignant brain tumor, 1973-1997. J Neurosurg 99: 458-466,2003.
3.
Bernstein M, Parrent AG. Complications of CT-guided stereotactic biopsy of intra-axial brain lesions. J Neurosurg 81:165-168,1994.
4.
Black PM. Sur gery for ce rebral gliomas: Past, present and future. In Clinical Neurosurgery Vol 47 Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2000, pp. 21-45.
5.
Black PM, Black CT: His tory of ne uro sur gery for int rac ra ni al mass le si ons. Ne uro surg Clin N Am 12:1-9,2001.
6.
Brem H, Piantadosi S, Burger P et al. Placebo-controlled trial of safety and efficacy of intraoperative controlled delivery by biodegradable polymers of chemotherapy for recurrent gliomas. Lancet 345:1008-1011,1995.
7.
Croteau D, Mikkelsen T, Rempel S, Bogler O, Ro senb lum M. New in no va ti ons and de velopments for glioma treatment. In Clinical Neurosurgery Vol 48 Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp. 60-81.
8.
Davis L, Martin J, Goldstein SL, Ashkenazy M. A study of 211 patients with verified glioblastoma multiforme. J Neurosurg 6:33-44,1949.
9.
Da vis FG, Ku pe li an V, Fre els S et al. Pre va len ce es ti ma tes for pri mary bra in tu mors in the Uni ted Sta tes by be ha-vior and major histology groups. Neurooncol 3:152-158,2001.
10.
Da umas-Du port C. The fu tu re of ne uropathology. In Clinical Neurosurgery Vol. 47 Philadelphia, Lippincott Wil li ams & Wil kins, 2000, pp. 112-120.
11.
DeAngelis LM. Brain tumors. N Engl J Med 344:114-123, 2001.
12.
Fadul C, Wood J, Thaler H, Galicich J, Patterson RH, Posner JB. Morbidity and mortality of craniotomy for exci-sion of supratentorial gliomas. Neurology 38:1374-1379,1988.
13.
Gutin PH, Posner JB. Neuro-oncology: Diagnosis and management of cerebral gliomas-past,present and future. Neurosurgery 47:1-8,2000.
14.
Hall JS, Ka iser M, Chak ra bar ti IK, Par sa A, Yon F, Bru ce JN. Topotecan via intracerebral clysis prolongs survival in a rat gli oma mo del. AANS. Philadelphia, 1998.
15.
Jackson RJ, Fuller GN, Abi-Said D, et al: Limitations of stereotactic biopsy in the initial management of gliomas. Neuro-Oncology 3:193-200,2001.
16.
Ke les EG, Lam born KR, Ber ger MS. Low-gra de he misp he ric gli omas in adults: a cri ti cal re vi ew of ex tent of re sec-tion as afactor influencing outcome. J Neurosurg 95:735-745, 2001.
17.
Kleihues P, Cavenee WK. Pathology &genetics of tumours of the nervous system. World Health Organization classification of tumours. Lyon, France: IARC Press, 2000.
18.
Kulkarni AV, Guha A, Lozano A et al. Incidence of silent hemorrhage and delayed deterioration after stereotac-tic bi opsy. J Ne uro surg 89:31-35,1998.
19.
Lan dis SH, Mur ray T, Bol den S, Wingo PA. Cancer statistics, 1999. CA Can cer J Clin 49:8-31, 1999.
20.
Lacroix M, Abi-Said D, Fourney DR et al. A multivariate analysis of 416 patients with glioblastoma multiforme: prognosis, extent of resection and survival. J Neurosurg 95:190-198,2001.
21.
Laws ER, Shaffrey ME. Surgical management of intracranial gliomas-biopsy, resection, or watchful waiting. In Clinical Neurosurgery Vol 48 Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,pp. 37-45.
22.
Laws ER, Parney IF, Huang W et al. Survival following surgery and prog nos tic fac tors for re cently di agnosed malignant glioma: data from the Glioma Outcomes Project. J Neurosurg 99:467-473,2003.
23.
Mancall EL, Hildebrand J, Bigner DD, Packer RJ. Therapy of supratentorial gliomas and primary CNS lympho-ma in adults. Con ti nu um: Tu mors of the bra in and spi nal cord Vol: 7 No: 6 Phi la delp hia, Lip pin cott Wil li ams & Wilkins, 2001,pp. 45-59.
24.
Mo rantz RA. Low gra de ast rocy to mas. In Ka ye AH, Laws ER ed. Bra in Tumors an Encyclopedic Approach. London, Churcill Livingstone, 2001, pp 467-491.
25.
Mu tis ya EM, Ber ger MS. The current sta tus of ra dical resection for gliomas. In Salcman M ed. Current Techni qu-es in Neurosurgery, Philadelphia, Springer, 1998, pp 207-217.
26.
Pollak L, Walach N, Gur, Schiffer J. Meningiomas after radiotherapy for tinea capi tis-still no his tory. Tu mo ri 84: 65-68,1998.
27.
Pos ner JB. Ne urologic complications of cancer. Philadelphia: F.A. Davis, 1995.
28.
Salc man M, Scholtz H, Kap lan RS, Ku lik S: Long term sur vival in patients with malignant astrocytoma. Neuro-surgery 34:213-220,1994.
29.
Salcman M. Glioblastoma multiforme and anaplas tic ast rocy to ma. In Ka ye AH, Laws ER ed. Bra in Tu mors Encyclopedic Approach. London, Churcill Livingstone, 2001, pp 493-523.
30.
Scer ra ti M, Ros si GF. The re liability of stereotactic biopsy. Ac ta Neurochir Suppl(Wi en) 33:171-181,1984.
31.
Silbergeld DL,Chicone MR. Isolation of human malignant glioma cells from histologically normal brain. J Neuro-surg 86:525-531,1997.
32.
Soo TM, Berns te in M, Pro vi as J et al. Fa iled ste re otac tic bi opsy in a se ri es of 518 ca ses. Stereotact Funct Neurosurg 64:183-196,1995.
33.
Thompson RC, Pardoll DM, Jafee EM. Systemic and local paracrine cytokine therapies using transduced tumor cells are syner gis tic in tre ating intracranial tumors. J Immunother Emphasis Tumor Immunol 19:405-13,1996.
34.
Wal ter AW, Han cock ML, Pui CH et al. Se con dary bra in tu mors in child ren tre ated for acu te lymphob las tic leukemia at St Jude Children’s Research Hospital. J Clin On col 16:3761-3767,1998.
35.
Zhu J, Zhang L, Ha nisch UK, Felg ner PL, Rezs ka R. A con ti no us int ra ce reb ral ge ne de li very system for in vi vo liposome-mediated gene therapy. Ge ne Ther 3:472-476,1996.
36.
Zhu J, Takahashi H, Nakazawa S. Human monoclonal antibody-drug conjugates in the experimental treatment of malignant gliomas. Neurol Med Cir 34:279-285,1994.
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Güncel Klinik Onkoloji
Sempozyum Dizisi No: 37 • Aralık 2003; s. 275-290
Nöroonkoloji: Cerrahi Bakış Açısı
Uz. Dr. Ali Kafadar
