Yaklaşık 40 yıldır Türkiye'nin gündeminde olan ve Anayasamızda da yerini bulan Genel Sağlık Sigortası (GSS) yaklaşık 3,5 yıllık yoğun bir tartışma ve yasalaşma süreci sonucunda 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu, 1.1.2007 tarihinden itibaren uygulanmak üzere 16 Haziran 2006 tarihli Resmi Gazetede yayımlandı. Kuşkusuz bu 3,5 yıl, 40 yıllık özellikle de 1992 yılından itibaren başlayan Sağlık Reformu çalışmalarının son halkasıdır.
Geçmişin deneyimini ve kazanımlarını ihmal etmeden, sosyal devletin somut yaşama geçirilmesinin en önemli aşamalardan birisi olan GSS, vatandaşlarımız arasında sağlık hakkına ulaşmada ve finansmanında eşitsizlikleri ortadan kaldırmaktadır.
Elbette bu aşamadan sonra uygulamaya ilişkin detaylar yasadan çok daha fazla önem ve öncelik kazanacaktır. Uygulama sürecinin de hem dünyadaki deneyimlerden, hem de Türkiye'deki deneyimlerden yararlanılarak ve bugünden yarına gelişime açık bir anlayışla yürütülmesi önem ve öncelik taşımaktadır.
Yasa tüm nüfusu, çalışma ilişkisine bakmaksızın, Anayasamızda öngörülen sağlık hakkına kavuşturması bakımından temel bir önem taşımaktadır. Kişinin sağlık riskini yönetmeyi hedeflemesi, koruyucu sağlığı öncelemesi ve etkin bir tedavi edici sağlık hizmetinin satın alınması bakımından yeni araçlar öngörmesi de sigortacılık ilkelerine dayanmasının bir sonucudur. Ancak sigortacılık ilkesi bakımından özel sigortacılıktan tamamen ayrık olarak, sosyal sigorta temellerine dayanmaktadır. Bu ise zenginin fakiri, sağlıklı olanın hasta olanı, çalışanların emeklileri, gençlerin yaşlıları, bekar ve az çocuklu olanların, evli ve çok çocuklu olanları sübvanse etmesini ve toplumsal dayanışmanın en somut şekilde yaşama geçirilmesini ifade etmektedir.
Bu yazıda GSS?nin teknik detaylarına girmeden günlük yaşamımıza ve sağlık sistemimize getireceği yenilikleri ve ilkleri kısaca özetlemek istiyorum. Diğer yazılarımızda Kanunun diğer getirdiği hükümleri ve uygulama değişikliklerini başlıklar altında ele almaya devam edeceğiz.
1) Türkiye'de yaşayan herkes ilk defa kamu sağlık güvencesi kapsamı altına alınmaktadır.
DPT'nin verilerine göre 2004 yılı itibariyle nüfusun %88,6'sı kamu sağlık güvencesine sahiptir. Kanun ile aktif ya da pasif, herhangi bir çalışma ilişkisi olmayan varlıklı kişiler de GSS kapsamına alınmaktadırlar. Çalışanların kendileri ve/veya işverenleri GSS primini öderken, yoksul kişilerin sağlık primini Devlet, varlıklı kişiler ise primlerini kendileri ödemesi söz konusudur.
2) 18 yaşın altında olanlar hiçbir şart aranmaksızın sağlık hizmetlerinden yararlandırılmaktadır.
Bugüne kadar sosyal sigorta kapsamında ya da Yeşil Kart kapsamında olan erişkin bireylerin kendileri tescil edilmediği ya da gerekli prosedürleri tamamlamadığı durumda çocukları sağlık güvencesinden mahrum kalırken, GSS ile 18 yaşına kadar anne ya da babanın tescil edilmemiş olmasına, primlerine ödememesine ya da 30 günlük staj süresini doldurmamış olmasına bakılmaksızın GSS kapsamında sağlık hakkından yararlanmaya devam edeceklerdir. Ancak bu durum anne ya da babanın prim ödeme yükümlülüğünü ya da yoksul ise gerekli tescil yükümlülüğünün kaldırıldığı anlamına gelmemektedir.
3) İlk defa kişisel koruyucu sağlık hizmetleri sosyal sigorta kapsamı altına alınmaktadır.
Bugüne kadar ülkemizde koruyucu sağlık hizmetleri sosyal sigorta programları kapsam içinde değerlendirilmemiştir. Her ne kadar 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 124 üncü maddesi SSK'ya her türlü koruyucu hekimlik uygulaması bakımından gerekli tedbirleri alma yetkisi vermiş ise de, emredici bir hüküm olmaması nedeniyle yaygın ve somut bir uygulaması görülmemiştir.
Kanun ile kişisel koruyucu sağlık hizmetleri kapsama alınmak suretiyle, öncelikle koruyucu sağlık hizmetlerine kaynak aktarılmakta ve bireylerin sağlıklı kalmasına ilişkin uygulamalar öncelikli hae getirilmelidir.
4)lYardımcı üreme yöntemleri ilk defa Kanun kapsamına alınmıştır.
SSK'lı hastalar ve devlet memurları için, mahkeme kararı sonucu kapsama alınan yardımcı üreme yöntemleri, Kanunla kapsam altına alınmaktadır.
Yeşil Kartlı hastalar da diğer GSS kapsamındaki kişiler gibi, yardımcı üreme yöntemlerinden ilk defa yararlandırılacaktır.
5) Yol giderleri, gündelikler ve refakatçi giderleri tüm sigortalılara verilmektedir.
Sadece kontrol muayeneleri için gündelik ve yol giderlerinden yararlanan Bağ-Kur'lular için, bu kapsam genişletilmekte ve artık sağlık muayeneleri için yapılan sevklerde de refakatçi giderleri ile birlikte bu giderler kapsam altına alınmaktadır.
Yeşil kartlılarda muayene veya tedavi için il dışına yapılan sevklerde yol parası, gündelik ve refakatçi giderleri ilk defa kapsam altına alınmaktadır.
6) Tüm vatandaşlara yurtdışında tedavi imkânı getirilmektedir.
Türkiye'de tedavi edilemeyen hastalıklarda tüm vatandaşlarımız için, ayrıma tabi tutulmaksızın yurt dışında tedavi imkanı getirilmektedir.
SSK?lı hastalarda aranan 300 gün hastalık sigortası primi ödemiş olma, Bağ-Kur'lu hastalarda aranan en az 10 ay sağlık sigortası primi ödemiş olma şartı kaldırılmaktadır.
Daha önce yurtdışında tedavi görme hakkı olmayan Yeşil Kartlı hastalar için bu hak ilk defa sağlanmaktadır.
7) Prim ödeme gün sayısı 30 güne indirilmektedir.
SSK?lılar için 90 gün, bakmakla yükümlü oldukları kişiler için 120 gün olan hastalık sigortası primi ödemiş olma şartı 30 güne indirilmektedir.
Bağ-Kur'lular için yeni başlayanlarda 240 gün, tekrar sigortalı olanlarda 120 gün olan sağlık sigortası prim ödemiş olma şartı 30 güne indirilmektedir.
Devlet memurlarından ilk defa sağlık sigortası primi alınmakta ve 30 günlük prim ödeme süresi getirilmektedir. Bu uygulamaya ilk defa 1.1.2007 tarihinde memur olarak işe başlayanlar tabi tutulacak, mevcut memurların kazanılmış hakları korunacaktır.
8) Prim borcu olanlara da sağlık yardımı verilmektedir.
Mevcut durumda prim borcu bulunan Bağ-Kur'lu hastalar hiçbir sağlık yardımlarından yararlanamamaktadırlar. Kanun ile borcu olsa dahi aşağıdaki hallerde sağlık hizmeti karşılanmaya devam etmektedir.
18 yaş ve altındaki kişiler,
Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler,
Acil haller,
İş Kazası ve Meslek Hastalığı halleri,
Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
Analığa bağlı sağlık hizmetleri,
Kişisel Koruyucu Sağlık Hizmetleri,
Afet ve savaş hali,
Grev ve lokavt hali
9) Katılım payı kişinin geliri ile ilişkilendirilerek adil hale getirilmektedir.
Yine mevcut uygulama kişinin emekli ya da çalışan olmasına göre belirlenen katılım payı uygulaması, kişinin gelirine göre belirlenmesini öngörmektedir.
Buna göre asgari ücret üzerinden prim ödeyen bir kişi %10 katılım payı öderken, tavandan prim ödeyen geliri yüksek kişiler, %20 katılım payı ödeyecekleridir.
10) Katılım payı üst limiti azaltılmaktadır.
SSK'lılarda çalışanlar için asgari ücretin bir buçuk katı (796 YTL), emekliler için 1 asgari ücret (531 YTL) olan katılım payı üst limiti, Kanun ile %75?e (398 YTL) indirilmekte ve çalışan ve emekli ayrımı kaldırılmaktadır.
Aynı şekilde Bağ-Kur ve Emekli Sandığı kapsamında olanlarda aynı tavan getirilmektedir.
11) Katılım payı alınmayan haller genişletilmektedir.
Aşağıdaki hallerde veya kişilerde %10 ila % 20 oranı arasında alınan katılım payı alınmayacaktır:
İş Kazası ve Meslek Hastalığı ile askeri tatbikat ve manevralarda,
Afet ve savaş halinde,
Aile hekimi muayeneleri,
Kişisel Koruyucu Sağlık Hizmetleri,
Kronik hastalıklar, hayati önemi haiz ortez, protez ve iyileştirme araç ve gereçleri,
Organ nakli,
Kontrol muayenesi,
Vazife malulleri, şeref aylığı alanlar, terörle mücadele kapsamında aylık alanlar,
Koruma altındaki çocuklar,
Askeri Okullarda ve Polis Okullarında Okuyan Öğrenciler.
12) Sağlık hizmetlerini satın alma fiyatını ortak komisyon belirlemektedir.
Mevcut durumda Maliye Bakanlığı tarafından tespit edilen sağlık hizmeti satınalma bedeli, GSS ile Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Hazine Müsteşarlığı, DPT Müsteşarlığı ve SGK Başkanlığı üyelerinin katılımı ile oluşacak 5 kişilik komisyon tarafından belirlenecektir.
Komisyon çalışmalarına başlamadan önce Yüksek Öğretim Kurulunun, Türk Tabipleri Birliğinin, Türk Diş Hekimleri Birliğinin, Türk Eczacıları Birliğinin, Türkiye Odalar ve Borsalar Birliğinin, Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliğinin, Türkiye İşveren Sendikaları Konfederasyonunun, en fazla üyeye sahip ilk üç işçi ve kamu çalışanları konfederasyonunun, en fazla üyeye sahip Optisyenlik Derneğinin, Türkiye Esnaf ve Sanatkârları Konfederasyonunun, en fazla üyeye sahip özel sağlık kurum ve kuruluşları dernekleri veya federasyonlarının, en fazla üyeye sahip özel polikliniklerin dernek veya federasyonlarının, en fazla üyeye sahip özel tıbbî malzeme üretici veya ithalatçıları dernekleri veya federasyonlarının, en fazla üyeye sahip tıp uzmanlık derneklerinin ve Komisyonca uygun görülecek diğer kurum ve kuruluşların görüşlerini almak ve bu görüşleri sözlü olarak da dinleme zorunluluğu getirilmiştir.
13) Hekim ve hastane seçme serbestisi yaygınlaştırılmaktadır.
Hastanın hekimini ve hastanesini seçme serbestisi, zevk zincirine uyulmak şartıyla kamu veya özel ayrımı yapılmaksızın tanınmıştır. Hatta sözleşmesiz olan sağlık kurumlarına yapılan başvurularda mevcut durumda acil haller dışında hiçbir ödeme yapılmazken, GSS ile sözleşmeli sağlık kurumalarına ödenen tutarın % 70?i ödenecektir.
KAYNAK:www.ohsad.org
Hüseyin ÇELİK 2006 (danışman)
Danışman 2006
