{mosimage}Epilepsi tedavisinde ilk olarak uygun bir ilaçla nöbetler önlenmeye çalışılır. Uygun doz, hastadan hastaya değişebilir. İyi bir hasta-hekim ilişkisi ile dozlar gerekirse arttırılır. Verilen ilaçların düzenli kullanılmasına rağmen nöbetler tekrarlıyorsa bir başka ilaç denenir. Gerekirse sonra iki veya üç çeşit ilaç birlikte kullanılır.
Bu ilaçlara rağmen nöbetler tekrarlıyorsa "İlaçlara dirençli epilepsi sendromları" düşünülerek, hastanın bir epileptolog (Epilepsi ile uğraşan nörolog) tarafından görülmesi sağlanmalıdır. Epilepsili vakalarının yaklaşık % 25-30’unda ilaçlara rağmen nöbetler kontrol altına alınamaz.
Epilepsi merkezlerinde epileptologlar tarafından değerlendirilen bu vakalar için alternatif tedavi imkanları sunulabilmektedir. İlaçlara dirençli vakalarla karşılaşan biz epileptologlar, önce tanı ve sınıflamayı gözden geçiririz. Bazen epilepsi diye tedavi edilmeye çalışılan hastalar aslında epileptik nöbet geçirmiyor olabilirler. Ruhsal nedenlere bağlı bayılmalar (psikojenik, histerik ) epilepsi ile karışır. Aslında hoca ve üfürükçülere giderek iyi olduğu iddia edilen epileptikler bu gruptandır. Bazen kalp ritm bozukluğu gibi nedenlerle de bayılmalar olur ve bunlar da epilepsi ile karışabilir. Bu nedenle nöbet kayıtları bu tip tedaviye dirençli vakalarda mutlaka yapılmalıdır. Uzun süreli video-EEG monitorizasyon tekniği ile bu mümkündür ve Hacettepe Hastanesi Nöroloji Kliniğinde yapılabilmektedir.
Epilepsili vakaların bir grubu, cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilir. Ülkemizde Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi bu merkezlerin en eski ve gelişmiş olanıdır. İlaçlara dirençli nöbetleri olanlarda bir dizi tetkikle nöbetlerden sorumlu bölge tespit edilebilir ve bu bölgenin hastada sekel bırakmadan cerrahi olarak alınabileceği anlaşılır ise cerrahi tavsiye edilir. Cerrahiye uygun olmayan veya cerrahi tedaviyi reddeden hastalar için ise yeni antiepileptik ilaçların denenmesi bir diğer alternatif yoldur. Bir çok yeni antiepileptik ilaç üzerine çalışmalar devam etmektedir.
Epilepsi Cerrahisine Uygun Aday Nasıl Belirlenir?
Birinci koşul, hastanın önce tek tek sonra ikili veya üçlü kombinasyondaki antiepileptik ilaçları düzenli ve yan etki yapmayacak maksimum dozda kullanmasına rağmen hayatını aksatacak şiddette nöbetleri olmasıdır. Eğer hasta yalnızca basit parsiyel (kısmi) nöbet geçiriyor ve o sırada hiç şuur kaybı olmuyorsa veya hastanın nöbetleri yalnızca uykuda geliyorsa günlük hayatın aksaması bu durumda pek düşünülemez. Ama bu durumların da istisnaları olabilir. Hasta, ne kadar sıklıkta nöbet geçirmeli ki cerrahi uygulamaya değer bulalım? "Hastanın hayatını aksatan sıklıkta nöbet geçirmesi gerek" demekle birlikte bu hastadan hastaya değişebilir. Hayatın aksamasına yol açacak nöbet sıklığı ve şiddet, hastayla ve ailesi ile konuşarak karar verilecek bir konudur.
Uygun tedaviyle 2-4 yıl içinde bu nöbetlerin hayatı aksatacak düzeyde devam etmesi durumunda, hasta "EPİLEPSİ MERKEZİ"ne gönderilmelidir. Bazı tanımlanan epileptik sendromlar vardır ki bu gruptaki hastaların nöbetlerinin ilaçlara rağmen devam edebileceği, ancak cerrahi yöntemle tedavi edilebileceği önceden bilinir. Bu gruptaki hastalarda fazla vakit kaybedilmemelidir. Örneğin: Beyinde gösterilebilen bir lezyon varsa veya mezial temporal lob epilepsi sendromunda olduğu gibi. Cerrahi adayında akut veya kronik bir psikoz (ağır psikiyatrik bozukluk) bulunmamalıdır. Cerrahi için belli bir yaş sınırı yoktur. Amacımız, bu hastalara mümkün olduğu kadar erken yaşta ulaşmaktır. Erken yaşta dirençli nöbetleri durdurabilirsek hayat kalitesi daha iyi olur, öğrenim, iş, eş seçimi daha az etkilenir. Önceleri zeka düzeyinin çoğu cerrahi girişim için en az 70 IQ düzeyinde olması tavsiye edilirken, şimdi zeka konusunda merkezler daha toleranslıdırlar. İdyopatik jeneralize epilepsi grubundaki hastalara ve başka ilerleyici tıbbi hastalığı olanlarda (kanser gibi) cerrahi tavsiye edilmez.
Epilepsi Cerrahisi Adayları Nasıl İncelenir?
Bir önceki bölümde anlatılanlara uygun bir hasta, o ana kadar yapılmış tüm tetkikleriyle yeniden gözden geçirilip, yatarak tetkiki planlanır.
Yattğında: 1) Beyin görüntüleme yöntemleri (MRI gibi), 2) Uzun süreli video-EEG monitorizasyon ile nöbetlerin kaydı ve uzun EEG incelemeleri (nöbetler arasında): Burada hasta, Nöroloji Servisinde ayrılan özel bir ünite’de başında elektrodlar, karşısında video kamera olduğu halde günlerce yatar. Nöbeti hem görüntü olarak hem aynı anda beyin EEG değişikliğiyle tespit etme imkanı olur. Nöbetin kaynaklandığı beyin bölgesi çoğu vakada tanımlanabilir. 3) Nöropsikolojik testler: IQ düzeyi, hafıza testleri gibi. Bazı testler ise epilepsiden sorumlu olabilecek alanı, o bölgedeki diğer fonksiyon bozukluklarını test edip göstererek bize yardımcı olur.
Tüm tetkikler bitince büyük bir toplantıda tartışılarak (epileptolog, beyin cerrahi, radyolog, nöropsikolog gibi multidisipliner bir yaklaşım şarttır) hastanın beyninde nöbetten sorumlu bölge tanımlanarak, hastada sekel bırakmadan opere edilip edilemeyeceği tartışılır. Beyinde epilepsiden sorumlu bölge aynı zamanda konuşma merkezinde ve/ veya kol ve bacaklarımızı idare eden motor bölge üzerinde ise o bölgenin çıkarılması hastada sekel bırakabilir. Bu hastalara operasyon ya yapılmaz ya da çok ayrıntılı bir dizi tetkik daha planlanarak (kafa içine elektrodlar koyma, haritalama yöntemleri gibi) operasyon ertelenir. Hangi hastaya hangi epilepsi cerrahi tipi uygulanacağı da bu toplantılarda kararlaştırılır.
Operasyon kararı verilen hastalarda öncesinde WADA TESTİ denilen konuşma merkezinin tarafını belirlemek ve bazen hafıza testlerinin de yapıldığı özel bir test uygulanır. Bu test sırasında atar damar içine (anjiografi sırasında) bir ilaç verilir.
Epilepsi cerrahisi öncesinde nöbetten sorumlu bölge tayini için nöbetler arasında veya nöbet sırasında Nükleer Tıp Bölümünde yapılan tek fotonla emisyon tomografi (Single Photon Emmission tomography-SPECT) de faydalı olabilir. Bazı vakalarda uzun süreli video-EEG monitorizasyonun, kafa içine bir operasyonla yerleştirilen elektrodlarla tekrarı tavsiye edilebilir.
Epilepsi Cerrahisi Tipleri:
Anterior (Ön) Temporal Lobektomi: Epilepsi vakalarının ve ilaca dirençli epilepsilerin önemli bir bölümünde temporal loblar sorumludur. Beyin MRI ve Uzun EEG’ler ile hasta temporal lob saptanarak ön ve iç kısmındaki nöbet deşarjlarından sorumlu bölge çıkarılır. Temporal lobların, hipokampüs adı verilen iç kısımda yer alan küçük bir parçası genellikle nöbetlerden sorumludur. Beyin MRI ile bu bölgenin anormalliği gösterilebilir. Dünya üzerinde 4000 vakanın üzerinde vaka bu yöntemle ameliyat edilmişler ve ortalam % 70 vakanın nöbetleri durmuştur. Bu oran, teknoloji gelişmesine bağlı artmaktadır. Geriye kalan % 30 vakada da nöbetlerde önemli ölçüde seyrelme olur.
Temporal Lob Dışı Lobların Cerrahisi Ve Lezyonektomiler: Beyinde gösterilebilen bir hasar (lezyon) var ve diğer tetkiklerle bu lezyonun nöbetten sorumlu olduğu gösterildiyse kolaylıkla buraya cerrahi operasyon planlanabilir (lezyon yeri, konuşma, görme alanı veya motor merkezlerde değilse). İyi seçilmiş vakaların %70-80’inde nöbetler durur. Beyin MRI normal ise temporal lob dışı loblara cerrahi uygulanması zordur ve bir dizi ileri tetkik gerektirir.
Hemisferektomi: Bazen beyinin bir yarısı (hemisfer) geniş bir lezyon gösterir ve tüm bir hemisferin alınması veya bağlantılarının kesilerek fonksiyonel bir hemisferektomi uygulanması gerekir. Bu operasyonlar konuşma merkezinin olduğu hemisfer ve önceden kuvvet kaybı olmayan hastalara uygulanamaz.
Kallozotomi: Her iki beyin hemisferini korpus kallosum birleştirir. Bu yapı aynı zamanda epileptik nöbete neden olan deşarjların yayılım yoludur. Çok sık jeneralize, yere düşme ile seyreden ve hastanın sık yaralanmasına neden olan nöbetler varsa bu yol kesilerek jeneralize nöbetler önlenmeye çalışılır. Bu operasyon nöbetleri tümden durdurmaya yönelik değildir.
Cerrahi uygulanan vakalarda en az 2 yıl ilaç tedavisine devam edilir. Nöbetleri olmayanlarda iki yıl sonra ilaç kesimi planlanır.
Maliyeti: Epilepsi cerrahisi merkezlerinde tanı için kullanılan cihazların kurulması, işletilmesi ve personelin eğitimi için oldukça büyük harcamalar gerektiği görülmektedir. Hasta için de bu incelemeler oldukça masraflı olabilir. Ama bütün bu masraflar bir koroner by-pass ameliyatından daha çok değildir. Nöbetler arasında oldukça sağlıklı olan ancak nöbetleri nedeniyle tahsil yapamayan, çalışamayan bu hastaların nöbetlerini durdurarak üretken hayata döndürmek, zamanla sürekli aldığı ilaçların kesilmesiyle bu masraflardan kurtarılmasını düşünmek, uzun vadede bütün bu çaba ve masraflara değer dedirtmektedir..
Sonuç: Epileptik nöbetleri olanlarda öncelikle doğru bir sınıflandırma yapılıp asıl neden anlaşılmaya çalışılmalıdır. Öncelikle ilaç tedavisi denenmelidir. Uygun seçilmiş ilaçlar, uygun dozlarda kullanılmasına rağmen nöbetler devam ediyorsa böyle hastalar epilepsi konusunda özelleşmiş merkezlerce görülüp incelenmelidir. Cerrahi tedavi uygulanan merkezlerin uzmanlaşmış hekim ve personel ve kullanılan araştırma yöntemleri açısından eksiksiz olması gerekmektedir. Her yerde bu uygulanamaz.
Serap Saygı
Doç.Dr. H.Ü. Tıp Fakültesi, Erişkin Nöroloji Ana Bilim Dalı
