Epilepsi tedavisinde ilk olarak uygun bir ilaçla nöbetler önlenmeye çalisilir. Uygun doz, hastadan hastaya degisebilir. Iyi bir hasta-hekim iliskisi ile dozlar gerekirse arttirilir. Verilen ilaçlarin düzenli kullanilmasina ragmen nöbetler tekrarliyorsa bir baska ilaç denenir. Gerekirse sonra iki veya üç çesit ilaç birlikte kullanilir. Bu ilaçlara ragmen nöbetler tekrarliyorsa "Ilaçlara dirençli epilepsi sendromlari" düsünülerek, hastanin bir epileptolog (Epilepsi ile ugrasan nörolog) tarafindan görülmesi saglanmalidir. Epilepsili vakalarinin yaklasik % 25-30’unda ilaçlara ragmen nöbetler kontrol altina alinamaz.
Epilepsi merkezlerinde epileptologlar tarafindan degerlendirilen bu vakalar için alternatif tedavi imkanlari sunulabilmektedir. Ilaçlara dirençli vakalarla karsilasan biz epileptologlar, önce tani ve siniflamayi gözden geçiririz. Bazen epilepsi diye tedavi edilmeye çalisilan hastalar aslinda epileptik nöbet geçirmiyor olabilirler. Ruhsal nedenlere bagli bayilmalar (psikojenik, histerik ) epilepsi ile karisir. Aslinda hoca ve üfürükçülere giderek iyi oldugu iddia edilen epileptikler bu gruptandir. Bazen kalp ritm bozuklugu gibi nedenlerle de bayilmalar olur ve bunlar da epilepsi ile karisabilir. Bu nedenle nöbet kayitlari bu tip tedaviye dirençli vakalarda mutlaka yapilmalidir. Uzun süreli video-EEG monitorizasyon teknigi ile bu mümkündür ve Hacettepe Hastanesi Nöroloji Kliniginde yapilabilmektedir. Epilepsili vakalarin bir grubu, cerrahi yöntemlerle tedavi edilebilir. Ülkemizde Hacettepe Üniversitesi Tip Fakültesi Hastanesi bu merkezlerin en eski ve gelismis olanidir. Ilaçlara dirençli nöbetleri olanlarda bir dizi tetkikle nöbetlerden sorumlu bölge tespit edilebilir ve bu bölgenin hastada sekel birakmadan cerrahi olarak alinabilecegi anlasilir ise cerrahi tavsiye edilir. Cerrahiye uygun olmayan veya cerrahi tedaviyi reddeden hastalar için ise yeni antiepileptik ilaçlarin denenmesi bir diger alternatif yoldur. Bir çok yeni antiepileptik ilaç üzerine çalismalar devam etmektedir.
Epilepsi Cerrahisine Uygun Aday Nasil Belirlenir?
Birinci kosul, hastanin önce tek tek sonra ikili veya üçlü kombinasyondaki antiepileptik ilaçlari düzenli ve yan etki yapmayacak maksimum dozda kullanmasina ragmen hayatini aksatacak siddette nöbetleri olmasidir. Eger hasta yalnizca basit parsiyel (kismi) nöbet geçiriyor ve o sirada hiç suur kaybi olmuyorsa veya hastanin nöbetleri yalnizca uykuda geliyorsa günlük hayatin aksamasi bu durumda pek düsünülemez. Ama bu durumlarin da istisnalari olabilir. Hasta, ne kadar siklikta nöbet geçirmeli ki cerrahi uygulamaya deger bulalim? "Hastanin hayatini aksatan siklikta nöbet geçirmesi gerek" demekle birlikte bu hastadan hastaya degisebilir. Hayatin aksamasina yol açacak nöbet sikligi ve siddet, hastayla ve ailesi ile konusarak karar verilecek bir konudur.
Uygun tedaviyle 2-4 yil içinde bu nöbetlerin hayati aksatacak düzeyde devam etmesi durumunda, hasta "EPILEPSI MERKEZI"ne gönderilmelidir. Bazi tanimlanan epileptik sendromlar vardir ki bu gruptaki hastalarin nöbetlerinin ilaçlara ragmen devam edebilecegi, ancak cerrahi yöntemle tedavi edilebilecegi önceden bilinir. Bu gruptaki hastalarda fazla vakit kaybedilmemelidir. Örnegin: Beyinde gösterilebilen bir lezyon varsa veya mezial temporal lob epilepsi sendromunda oldugu gibi. Cerrahi adayinda akut veya kronik bir psikoz (agir psikiyatrik bozukluk) bulunmamalidir. Cerrahi için belli bir yas siniri yoktur. Amacimiz, bu hastalara mümkün oldugu kadar erken yasta ulasmaktir. Erken yasta dirençli nöbetleri durdurabilirsek hayat kalitesi daha iyi olur, ögrenim, is, es seçimi daha az etkilenir. Önceleri zeka düzeyinin çogu cerrahi girisim için en az 70 IQ düzeyinde olmasi tavsiye edilirken, simdi zeka konusunda merkezler daha toleranslidirlar. Idyopatik jeneralize epilepsi grubundaki hastalara ve baska ilerleyici tibbi hastaligi olanlarda (kanser gibi) cerrahi tavsiye edilmez.
Epilepsi Cerrahisi Adaylari Nasil Incelenir?
Bir önceki bölümde anlatilanlara uygun bir hasta, o ana kadar yapilmis tüm tetkikleriyle yeniden gözden geçirilip, yatarak tetkiki planlanir.
Yattığında:
1) Beyin görüntüleme yöntemleri (MRI gibi),
2) Uzun süreli video-EEG monitorizasyon ile nöbetlerin kaydi ve uzun EEG incelemeleri (nöbetler arasinda):
Burada hasta, Nöroloji Servisinde ayrilan özel bir ünite’de basinda elektrodlar, karsisinda video kamera oldugu halde günlerce yatar. Nöbeti hem görüntü olarak hem ayni anda beyin EEG degisikligiyle tespit etme imkani olur. Nöbetin kaynaklandigi beyin bölgesi çogu vakada tanimlanabilir.
3) Nöropsikolojik testler:
IQ düzeyi, hafiza testleri gibi. Bazi testler ise epilepsiden sorumlu olabilecek alani, o bölgedeki diger fonksiyon bozukluklarini test edip göstererek bize yardimci olur.
Tüm tetkikler bitince büyük bir toplantida tartisilarak (epileptolog, beyin cerrahi, radyolog, nöropsikolog gibi multidisipliner bir yaklasim sarttir) hastanin beyninde nöbetten sorumlu bölge tanimlanarak, hastada sekel birakmadan opere edilip edilemeyecegi tartisilir. Beyinde epilepsiden sorumlu bölge ayni zamanda konusma merkezinde ve/ veya kol ve bacaklarimizi idare eden motor bölge üzerinde ise o bölgenin çikarilmasi hastada sekel birakabilir. Bu hastalara operasyon ya yapilmaz ya da çok ayrintili bir dizi tetkik daha planlanarak (kafa içine elektrodlar koyma, haritalama yöntemleri gibi) operasyon ertelenir. Hangi hastaya hangi epilepsi cerrahi tipi uygulanacagi da bu toplantilarda kararlastirilir.
Operasyon karari verilen hastalarda öncesinde WADA TESTI denilen konusma merkezinin tarafini belirlemek ve bazen hafiza testlerinin de yapildigi özel bir test uygulanir. Bu test sirasinda atar damar içine (anjiografi sirasinda) bir ilaç verilir.
Epilepsi cerrahisi öncesinde nöbetten sorumlu bölge tayini için nöbetler arasinda veya nöbet sirasinda Nükleer Tip Bölümünde yapilan tek fotonla emisyon tomografi (Single Photon Emmission tomography-SPECT) de faydali olabilir. Bazi vakalarda uzun süreli video-EEG monitorizasyonun, kafa içine bir operasyonla yerlestirilen elektrodlarla tekrari tavsiye edilebilir.
Epilepsi Cerrahisi Tipleri:
Anterior (Ön) Temporal Lobektomi: Epilepsi vakalarinin ve ilaca dirençli epilepsilerin önemli bir bölümünde temporal loblar sorumludur. Beyin MRI ve Uzun EEG’ler ile hasta temporal lob saptanarak ön ve iç kismindaki nöbet desarjlarindan sorumlu bölge çikarilir. Temporal loblarin, hipokampüs adi verilen iç kisimda yer alan küçük bir parçasi genellikle nöbetlerden sorumludur. Beyin MRI ile bu bölgenin anormalligi gösterilebilir. Dünya üzerinde 4000 vakanin üzerinde vaka bu yöntemle ameliyat edilmisler ve ortalam % 70 vakanin nöbetleri durmustur. Bu oran, teknoloji gelismesine bagli artmaktadir. Geriye kalan % 30 vakada da nöbetlerde önemli ölçüde seyrelme olur.
Temporal Lob Disi Loblarin Cerrahisi Ve Lezyonektomiler: Beyinde gösterilebilen bir hasar (lezyon) var ve diger tetkiklerle bu lezyonun nöbetten sorumlu oldugu gösterildiyse kolaylikla buraya cerrahi operasyon planlanabilir (lezyon yeri, konusma, görme alani veya motor merkezlerde degilse). Iyi seçilmis vakalarin %70-80’inde nöbetler durur. Beyin MRI normal ise temporal lob disi loblara cerrahi uygulanmasi zordur ve bir dizi ileri tetkik gerektirir.
Hemisferektomi: Bazen beyinin bir yarisi (hemisfer) genis bir lezyon gösterir ve tüm bir hemisferin alinmasi veya baglantilarinin kesilerek fonksiyonel bir hemisferektomi uygulanmasi gerekir. Bu operasyonlar konusma merkezinin oldugu hemisfer ve önceden kuvvet kaybi olmayan hastalara uygulanamaz.
Kallozotomi: Her iki beyin hemisferini korpus kallosum birlestirir. Bu yapi ayni zamanda epileptik nöbete neden olan desarjlarin yayilim yoludur. Çok sik jeneralize, yere düsme ile seyreden ve hastanin sik yaralanmasina neden olan nöbetler varsa bu yol kesilerek jeneralize nöbetler önlenmeye çalisilir. Bu operasyon nöbetleri tümden durdurmaya yönelik degildir.
Cerrahi uygulanan vakalarda en az 2 yil ilaç tedavisine devam edilir. Nöbetleri olmayanlarda iki yil sonra ilaç kesimi planlanir.
Maliyeti:
Epilepsi cerrahisi merkezlerinde tani için kullanilan cihazlarin kurulmasi, isletilmesi ve personelin egitimi için oldukça büyük harcamalar gerektigi görülmektedir. Hasta için de bu incelemeler oldukça masrafli olabilir. Ama bütün bu masraflar bir koroner by-pass ameliyatindan daha çok degildir. Nöbetler arasinda oldukça saglikli olan ancak nöbetleri nedeniyle tahsil yapamayan, çalisamayan bu hastalarin nöbetlerini durdurarak üretken hayata döndürmek, zamanla sürekli aldigi ilaçlarin kesilmesiyle bu masraflardan kurtarilmasini düsünmek, uzun vadede bütün bu çaba ve masraflara deger dedirtmektedir..
Sonuç:
Epileptik nöbetleri olanlarda öncelikle dogru bir siniflandirma yapilip asil neden anlasilmaya çalisilmalidir. Öncelikle ilaç tedavisi denenmelidir. Uygun seçilmis ilaçlar, uygun dozlarda kullanilmasina ragmen nöbetler devam ediyorsa böyle hastalar epilepsi konusunda özellesmis merkezlerce görülüp incelenmelidir. Cerrahi tedavi uygulanan merkezlerin uzmanlasmis hekim ve personel ve kullanilan arastirma yöntemleri açisindan eksiksiz olmasi gerekmektedir. Her yerde bu uygulanamaz.
