Epilepsi; beyindeki sinir hücrelerinin artmış uyarılabilirliğinden (nöronal hiperekstabilite) kaynaklanan bir klinik durumdur. Epilepsi nöbeti gri maddedeki artmış, hızlı ve lokal elektriksel boşalımlardan köken alır ve klinikte belli bir süreye sınırlı olarak, bilinç, davranış, duygu, hareket veya algılama fonksiyonlarına ilişkin stereotipik bir bozukluk gözlenir. Nöbetler zaman içinde her hasta için belli bir paternde, genellikle spontan olarak veya bazı tetikleyen faktörler zemininde tekrarlar. Nöbetler arasında hasta genellikle normal yaşantısını sürdürür. Nöbet aralıkları ve tipleri son derece değişken olmakla birlikte aynı hastada genellikle aynı bir veya belli birkaç nöbet tipi tekrarlama eğilimi gösterir.
Epilepsinin insidensi toplumdan topluma değişmekle birlikte genellikle yılda yüzbinde 20-50 olarak bildirilmektedir. Aktif epilepsi prevalansı ise binde 4-10 olarak verilmektedir. Yaşam boyu kümülatif insidens ise yaklaşık %3 olarak saptanır ki bu farklılık epilepsinin bazı hastalarda geçici bir doğası olmasından kaynaklanmaktadır. Epilepsi nöroloji pratiğinde çocukluk ve ergenlik çağında en sık, erişkinlerde ise beyin damar hastalıklarının ardından ikinci en sık rastlanan hastalık olarak belirmektedir.
Temel Mekanizmalar:
Gerek hayvan deneylerinde gerekse insanda yapılan çalışmalarda kortikal nöronların membran potansiyellerinde ve ateşlenme şekillerinde bazı karakteristik bozukluklar saptanmıştır. Paroksizmal depolarizasyon kayması olarak bilinen bu durumda membranı depolarize eden postsinaptik potansiyelin anormal şekilde uzaması ve büyümesi söz konusudur ve bunun sonucu olarak nöronlar gruplar halinde ateşlenebilir ve etraflarındaki nöronları benzer şekilde ateşleyebilecek bir kapasiteye ulaşırlar. Paroksizmal depolarizasyon kaymasının eksitatör nörotransmitterler olan glutamat ve aspartat ile inhibitör nörotransmitter GABA sistemleri arasındaki dengesizlikten kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Bunun dışında membranlardaki iyon kanallarındaki bozuklukların da paroksizmal depolarizasyon kaymasının ortaya çıkmasında etkili olduğu düşünülmektedir.
Epileptojenik odak olarak adlandırılan bölgede "pacemaker" hücreler yer almaktadır ve bu hücreler tam olarak bilinmeyen nedenlerle, artmış uyarılma ve anormal ateşlenme özelliği gösterirler, etraflarındaki hücreleri de bu ateşlenmeye ortak edebilecek güçleri vardır. Bu sonradan katılan nöronların miktarı; tablonun EEG'de bir interiktal (nöbet arası dönem) dikenle sınırlı kalmasını ya da yeterli miktara ulaşabildiğinde EEG'de ve klinikte nöbet aktivitesinin oluşmasını belirler. Bugün için eskiden kabul gören santrensefalik epilepsi, yani jeneralize ve santral yerleşimli bir epilepsi jeneratörü olduğu ve EEG'deki jeneralize diken-dalga deşarjları kavramı tartışmalıdır. Bazı nöbet tipleri için (ör:absans nöbetleri) talamusda yer alan T-tipi Ca kanallarının rolü kanıtlanmış olsa da bütün epilepsi nöbetlerinin kortikal mekanizmalarla tetiklendiği görüşü giderek ağırlık kazanmaktadır. EEG'de görülen diken artmış eksitasyonu, izleyen yavaş dalga ise inhibisyonu göstermektedir.
Epileptik bir nöbet sırasında beyindeki nöronların hipersenkron ve repetetif aktivasyonu söz konusudur. Kortikal nöronların hücresel elektrofizyolojik özeliklerine ilişkin 5 noktanın epilepsiye eğilim yarattığı düşünülmektedir.
* Sinaptik eksitasyon ve yavaş inaktive edici Ca++ iletkenliği ile ortaya çıktığı düşünülen uzamış depolarizasyona yanıt olarak kortikal nöronların yüksek frekanslarda ateşlenme yetileri
* Nöbet aktivitesinin oluşumu ve yayılımının altında yatan pozitif (feed back) mekanizmalarına olanak sağlayan rekürren eksitatör bağlantıların varlığı
* Hippokampus gibi nöbet aktivitesinden en kolay etkilenen belli korteks bölgelerindeki piramidal hücrelerin yoğun bir şekilde ve üniform oryentasyonu
* Korteksteki sinaptik yolların karakteristiği olan NMDA cevaplarının rekrütmanı dahil olmak üzere güçlü frekans potensiyasyon mekanizmaları
* Yüksek frekanslı aktivasyon tarafından oluşturulan rekürren inhibitör sinapsların (GABAerjik) belirgin zıt etkileri.
Jeneralize epilepsilerde beyin sapı retiküler formasyonundan, orta hat talamus nukleusları üzerinden taşınan diffüz bir inputun hiperekstabl durumdaki kortekse etkisi üzerinde durulmakta ve bazı asendan biojenik aminlerin rolleri vurgulanmaktadır. Bazı araştırmacılar ise tetikleyici bölgenin büyük olasılıkla kortikal olduğunu ve anterograd veya retrograd yolla senkron aktivitenin talamusa yayıldığını savunmaktadırlar.
Nöbete eşlik eden anormal deşarjların fizyolojisi konusunda bilgimiz olmasına karşın epileptogenezden sorumlu hücresel mekanizmalar bilinmemektedir. İstirahat membran potansiyelinin instabilitesine neden olan primer bir nöronal membran defekti üzerinde durulmaktadır. Buna neden olduğu düşünülen mekanizmalar; potasyum iletiminde bozukluk, voltaja duyarlı kalsiyum kanallarında defekt veya ATPaza bağlı iyon transportunda bozukluk olarak özetlenmektedir. GABAerjik inhibitör sistemlerin primer defekti olasılığı veya eksitatör nörotransmisyonda rol alan reseptörlerin duyarlılığı ve düzenlenmesindeki olası defektler üzerinde de durulmaktadır. Eksitatör nörotransmisyonla yakından ilişkili olan (mossy fibre) sistemindeki morfolojik değişiklikler gösterilmiştir.
Epileptik nöbetlerde paroksizmal deşarjlarla ilgili olarak bölgesel beyin kan akımının arttığı uzun zamandan beri bilinmektedir. Nöbet sırasında ATP azalırken AMP, ADP, laktik asid gibi maddeler çoğalmaktadır. Yine hücre içi kalsiyumun artmasıyla aktive olan fosfolipazlar serbest yağ asidlerinin artmasına yol açmakta ve prostaglandinler de artış göstermektedir. ADP ve prostaglandinlerin vazodilatasyondaki rolleri göz önüne alınırsa, iktal dönemdeki bölgesel beyin kan akımının artışını açıklamak kolaylaşmaktadır.
Epilepsi Nöbetlerinin ve Epilepsi Sendromlarının Sınıflandırılması
Epilepsi sözcüğünün Grekçe'deki "epilepsia"dan türediği ve nöbet anlamına geldiği bilinmektedir. İnsanlık tarihi kadar eski olan ve Hippokrat zamanından beri bilinen bu hastalığın sınıflanması antik çağlardan beri uğraşılan konulardan biridir. İ.Ö.175'de Galen beyinden kaynaklanan idyopatik nöbetlerden ve vücudun herhangi bir bölgesinden kaynaklanan semptomatik nöbetlerden söz etmiştir.
Modern sınıflama çalışmaları ortak bir terminoloji oluşturarak iletişimi sağlamak, eldeki tüm verileri ortak havuzlarda toplayarak karşılaştırmak ve tedavi seçiminde bu verileri en doğru şekliyle kullanabilme isteğinden doğmuştur.
İlk olarak 1960'larda uluslararası epilepsi uzmanlarının bir araya gelmeleriyle epileptik nöbetlerin sınıflanmasının temelleri atılmıştır. International League Against Epilepsy (ILAE)'nin uzun yıllar süren çalışmaları sonucunda 1981 yılında epileptik nöbetlerin klinik ve elektroensefalografik sınıflaması bugün için geçerli olan son şeklini almıştır (bakınız Tablo 1). Burada ana bölünme nöbetin parsiyel olarak ya da jeneralize başlamasına göredir. Jeneralize nöbetlerin çok sayıda tipi vardır. Parsiyel nöbetler ise bilincin korunmasına göre basit parsiyel veya bilinç kaybı olması halinde kompleks parsiyel olarak adlandırılır. Parsiyel başlayan nöbetler jeneralize olabilir. Bugün kullanılan bu sınıflamanın semiyoloji bakımından yararlı olduğu kuşkusuzdur. Ancak giderek artan bazı eleştiriler de almaktadır.
Başlıca eleştiriler bu sınıflama ile lokalizasyon konusunda hiçbir ipucu olmaması ve kimi zaman bilinç kaybı veya değişikliğinin net saptanamaması, ayrıca bunun klinik açıdan çok büyük önem taşımaması gibi noktalar üzerinde yoğunlaşmıştır. Kısaca özetlemek gerekirse bilinç kaybı ile giden ancak başlangıçta jacksonyen fokal motor semptomlar veren frontal lob kökenli olan bir nöbet ile tipik olarak temporal lob lokalizasyonu düşündüren örneğin deja vu ile başlayan ve bilinç kaybı eklenen çok farklı 2 nöbet bu sınıflamaya göre sadece kompleks parsiyel nöbet olarak sınıflanabilir ve bu açıdan bazı değerli bilgiler kaybedilmiş olur. İkinci eleştiri açısından bakılırsa afazik nöbet geçiren hastanın bilinç durumu hakkında sağlıklı bir yorum yapmanın güç olduğu açıktır. Bazen de hasta belli bir dönemde bilinç kaybı olduğu halde her şeyi anımsadığını sanabilmektedir.
Diğer taraftan epilepsilerde klinik seyir, prognoz, etyoloji ve dolayısıyla tedavi yaklaşımının çok farklı özellikler gösterebileceği dikkate alındığında yalnızca semiyolojik (nöbet ve EEG ile yapılan) nöbet sınflaması yetersiz kalmaktadır. Bu nedenle son yıllarda çabalar epileptik sendromları sınıflama yönünde yoğunlaşmıştır. 1985'deki ilk sınıflamayı 1989'da yapılan yeni sınıflama izlemiştir (bakınız Tablo 2).
Bu sınıflamada 2 ana ayrım vurgulanmaktadır :
1-Fokal kortikal bir lokalizasyondan kaynaklanan parsiyel epilepsiler ile jeneralize olanların ayırımı
2-İdyopatik ya da primer olanlarla semptomatik ya da sekonder olan epilepsilerin ayırımı
İdyopatik sendromlara genelde başka bir nörolojik disfonksiyon eşlik etmez, gelişme basamakları normal ilerler, altta gösterilebilen herhangi bir patolojik süreç yoktur. Ailesel özellik genellikle dikkat çeker, nöbetler görece daha seyrek ve tedaviye yanıt daha iyidir. EEG interiktal dönemde normal temel aktivite gösterir.
Buna karşın semptomatik epilepside altta yatan bir beyin hastalığı ve buna bağlı nörolojik bozukluklar, EEG'de temel aktivitede yavaşlama saptanır. Tedaviye cevap değişkendir ve spontan sonlanma (remisyon) olasılığı düşüktür. Kriptojenik epilepsi sebebi gizli kalan ancak edinsel bir nedeni olması gerektiği düşünülen epilepsiler için kullanılan bir terimdir.
Hastayı doktora getiren nöbet geçirmesidir ve nöbet tipi tutulan sinir sistemi bölgesinin ürünüdür. Benzer epileptik nöbet tipleri hem idyopatik hem de semptomatik epilepsilerde görülebilmektedir. Ana soru prognoz (tek bir nöbetin tekrarlama olasılığı, tedavinin gerekliliği, tedavinin sonlandırılması veya bu durumun gelecek jenerasyonlara geçme şansı gibi akla gelebilecek tüm sorular) ortada görülen epileptik nöbetin altında yatan nedensel faktörle ilişkilidir.
Epilepsi sendrom sınıflamasında temel alınan özellikler şunlardır:
* nöbet tipleri
* başlangıç yaşı
* EEG bozukluğunun tipi
* eşlik eden nörolojik bulgular
Bu sendromların belirlenmesinin getirdiği yararlar başlıca şunlardır:
* prognozun belirlenmesi
* etkin tedavi seçimi
* etyolojik kökenin belirlenmesi
Belli sendromların çok iyi tanınması sayesinde bazılarının insan genomundaki yerleri bulunmuştur. Bunların ilk örnekleri 20. kromozoma lokalize edilen ailesel yenidoğan konvülzüyonları ve 6. kromozomun kısa koluna lokalize edilen jüvenil miyoklonik epilepsidir. Bu gelişmeler spesifik tedaviye gidişin ilk adımlarıdır.
Tablo 1. Epileptik nöbetlerin klinik ve elektroensefalografik sınıflaması, (ILAE 1981)
I-Parsiyel (fokal, lokal) nöbetler
A. Basit parsiyel nöbetler (bilinç durumu bozulmaksızın)
1-Motor semptomlu
a)Fokal motor
b)Yayılan fokal motor (Jacksonyen)
c)Verzif
d)Postural
e)Fonatuvar (vokalizasyon veya konuşmanın durması) 2-Somatosensoryel veya özel duysal semptomlu
a)Somatosensoryel
b)Vizüel
c)Odituvar
d)Olfaktor
e)Gustatuvar
f)Vertigo hissi
3-Otonomik semptomlu 4-Psişik semptomlu
a)Disfazik
b)Dismnezik (ör:déja-vu )
c)Kognitif (hayal durumu, zaman hissinin bozulması)
d)Affektif (korku, öfke v.b.)
e)İllüzyonlar (ör:makropsi)
f) Halüsinasyonlar (ör:müzik parçaları)
B. Kompleks parsiyel nöbetler (bilinç bozukluğu ile giden)
1-Basit parsiyel başlangıcı izleyen bilinç bozukluğu
a)Basit parsiyel özelliklerin ardından bilinç bozukluğu
b)Otomatizmlerle giden 2-Bilinç durumunun başlangıçtan itibaren bozulması
a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden
b)Otomatizmlerle giden
C. Sekonder jeneralize nöbete dönüşen
1-Basit parsiyel nöbetin (A) jeneralize nöbete dönüşmesi
2-Kompleks parsiyel nöbetin (B) jeneralize nöbete dönüşmesi
3-Basit parsiyel nöbetin kompleks parsiyel nöbete dönüşmesi ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi
II-Jeneralize nöbetler (konvülzif veya non-konvülzif)
A.1-Absans nöbetleri
a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden
b)Hafif klonik komponentli
c)Atonik komponentli
d)Tonik komponentli
e)Otomatizmli
f)Otonomik komponentli 2-Atipik absans
a)Tonus değişikliği A.1 den daha belirgin olan
b)Başlangıç ve/veya sonlanmanın ani olmaması
B.Miyoklonik nöbetler (tek veya çok) C.Klonik nöbetler
D.Tonik nöbetler E.Tonik-klonik nöbetler
F.Atonik nöbetler (astatik)
III-Sınıflandırılamayan epileptik nöbetler (yetersiz bilgi)
Kaynak:www.itfnoroloji.org
