 |
Epilepsi nöbetlerinin biçim ve çeşitleri, epileptojen odagin kaynaklandigi ve yayildigi beyin bölgelerine göre belirlenir. Beynin degisik bölgelerde degisik işlevler üstlenmis merkezler bulunur. Buna göre bu merkezlerden hangileri epileptik bosalimdan etkilenirse, hastanin geçirmekte oldugu epilepsi nöbeti de bu merkezlerin islevlerinin bozulmus biçimlerini yansitacaktir.
Çok çesitli epilepsi nöbeti biçimleri vardir. Epilepsi bosalimin kaynaklandigi odak göz önünde bulunduruldugunda, baslica üç ana grup epilepsi nöbeti bulundugu görülür. Bunlar
A)Odaksal (fokal) epilepsi
B)Yaygin (generalize) epilepsi ve
C)Odagi belli olmayan epilepsi lerdir.
Bu üç ana grup içinde de, birbirlerinden belli farkliliklar epilepsi nöbeti çesitleri vardir:
A)ODAKSAL (FOKAL) EPILEPSILER:
1- Odaksal kalan epilepsi.
2- Jackson Epilepsisi.
3- Odaksal baslayip sonra yayginlasan epilepsi.
4- Temporal lop epilepsisi.
B) YAYGIN (GENERALIZE) EPILEPSILER:
5- Küçük nöbetler (petit mal, absanslar).
6- Miyoklonik küçük nöbetler.
7- Büyük nöbetler (grand mal)
C) ODAGI BELLI OLMAYAN EPILEPSILER.
A) ODAKSAL (FOKAL) EPILEPSILER
1- ODAKSAL KALAN EPILEPSI:
Bu tür epilepsi nöbetleri beyin korteksinin belli bir bölgesinden kaynaklanir. Geçirilen nöbetin özellikleri, kaynaklandigi beyin bölgesine göre degisir. Örnegin, beynin frontal lobunun arka bölümünde bulunan "Presntral girus" taki motor korteksi ise, hasta bir takim kasilma nöbetleri geçirir. Epileptik odak sol beyin yariküresindeyse, kasilmalar gövdenin sag yarisinda görülür. Eger odak sag beyin yariküresindeyse, kasilmalar sol beden yarisinda görülür. Kas kasilmalari yüzde, kolda ve bacakta olabilir. Hastanin bilinci yerindedir. Eger epileptik odak beynin oksipital lobundaysa hasta birtakim isik, biçim veren halüsinasyonlari (yanilsama) görür. Yani bu bölgedeki sinir hücrelerinin bir epilepsi yaratmalariyla hasta aslinda o an için var olmayan birtakim renk, isik ve sekiller görmeye baslar. Eger epilepsi odagi beynin parietal lobunun ön bölümünde yer alan girus post sentralis bölgesindeyse, hasta epilepsi odaginin bulundugu beyin yariküresinin karsi tarafindaki beden yarsinda karincalanma, uyusma, igne batma gibi birtakim duyu kusurlarindan yakinir. Bu tip bir odaksal nöbete, "Duyu nöbeti" denir. Hastanin bilinci yerindedir.
Temporal lobun çesitli bölgelerinden kaynaklanan epileptik bosalimlarin neden oldugu bazi epilepsi nöbetlerinde hasta, nöbet sirasinda konusma yetenegini kaybedebilir ya da o an için var olmayan birtakim sesler isitebilir ya da dengesinin bozuldugunu farkedebilir. Bu tip nöbetler 5-25 saniye kadar sürer ve nöbet sirasinda hastanin bilinci genellikle yerindedir. Odaksal kalan nöbetler genellikle beyin tümörü, nedbe, beyin zedelenmesi, geçirilmis beyin iltihablari gibi ikinci nedenlerden kaynaklanmaktadir.
2- JACKSON EPILEPSISI:
Bilindigi gibi kaslarin hareketlerini, kasilmalarini saglayan beyin merkezlerine "motor merkezleri" denilmektedir. Bu merkezler esas olarak frontal lobun presentral girus denilen bölgesinde toplanmislardir. Örnegin; el, kol, ayak, bacak, yüz kaslarinin kasilmasini saglayan motor merkezler, presentral girusun belli bölgelerine yerlesmislerdir. Bu motor merkezlerin birinde baslayan epileptik bosalimlar komsu motor merkezlere yayilabilir. Böylece motor merkezlerin epilepsi bosalimi yaratmalari sonucu ortaya çikan kas kasilmalari biçimindeki sara nöbeti, komsu motor merkezlerin de etkilenmesiyle daha çok sayidaki kasi kasilmaya yöneltir. Örnegin; kol kaslarinin kasilmasiyla ilgili motor merkezden kaynaklanan bir epilepsi nöbeti sirasinda, yalniz kol kaslari kasilir. Eger bu epileptik bosalim, komusu bir motor merkeze, örnegin yüz kaslariyla ilgili motor merkezine yayilirsa, sara nöbeti sirasinda hem kol hem de yüz kaslari kasilmaya baslar. Motor merkezlerden birinden kaynaklanan bir epilepsi bosaliminin komsu motor merkezlere yayilmasiyla ortaya çikan epilepsi nöbetine "Jackson Epilepsisi" denir.
Bilindigi gibi bir beyin yariküresindeki motor merkezler (bu merkezler presentral girusun korteks tabakasinda (beyin kabugu) bulunur), karsi taraftaki beden yarisinin kas kasilmalarindan sorumludur. Jackson tipi odaksal epilepsi nöbetleri de genellikle beyin tümörü, nedbe dokusu, beyin zedelenmesi gibi ikincil nedenlerden kaynaklanmaktadir. Bu nöbetler sirasinda hasta bilincini kaybetmeyebilir.
3- ODAKSAL BASLAYIP SONRA YAYGINLASAN EPILEPSI:
Beyindeki herhangi bir odakta odaksal nitelikte baslayan bir epilepsi bosalimi,önce basladiklari odakla ilgili belirtiler verir. Daha sonra epilepsi odagi, beyin sapinin üst bölgesine ulasir. Burada bulunan formasia retikularisi etkiler ve bilinç kaybina neden olur. Epilepsi odagi bu sirada vücudun tüm kaslarinin kasilmasindan sorumlu olan beyindeki iletim yollarina da yayilarak, bütün kaslarin siddetli kasilma nöbetleri geçirmelerine neden olur. Örnegin; beynin oksipital lobundan odaksal nitelikte bir sara nöbeti basladiginda, hasta gerçekte o an için var olmayan bir takim renkler, biçimler ve isiklar görmeye baslar. Oksipital lopta baslayan epileptik bosalimlar, beyin sapina ulasip formasia retikularis denilen yapiyida etkilediginde hasta bilincini kaybeder. Epilepsi bosalimi daha sonra kaslarin kasilmasiyla ilgili beyin içi yapilara dogru yayildiginda, vücuttaki tüm kaslar kasilma nöbetleri geçirirler. Bu sirada hasta yere yuvarlanmistir. Kas kasilmlari sarali hastanin yerde tepinmesi biçiminde üzücü bir tabloya neden olur. Hasta bilinç kaybindan önce yasamis oldugu odaksal nitelikte epilepsi belirtilerini sara nöbetini atlattiktan sonra animsar. Hastanin hatirladigi belirtilere "Aura" denir. Baska bir anlatimla aura, odaksal baslayip daha sonra yayginlasan epilepsi nöbetinin hasta tarafindan animsanan ve bilinç kaybina kadar geçen dönemde ortaya çikan ilk belirtilerdir.
4- TEMPORAL LOP EPILEPSISI:
Epilepsi nöbetleri, en çok temporal loptan kaynaklanmaktadirlar. Temporal loplar beyinde en fazla zedelenen, en fazla tümör ve nedbe dokusu gelisen bölgelerden biridir. Temporal loplarda görülen bu bozukluklar, epileptojen odaklar olarak davranmaktadirlar. Nitekim temporal loptan kaynaklanan epilepsi vakalarinda yapilan otopsilerin %75'inde, temporal lopta tümör, nedbe dokusu gibi organik bozukluklar saptanmistir. %25 vakada ise herhangi bir organik bozuklupga rastlanmamistir. Bunlarin temporal loptaki bazi biyokimyasal ve/veya metabolik bozukluklardan kaynaklandigi düsünülmektedir.
Temporal loplar beyin islevleriyle ilgili çok çesitli ve karmasik görevler üstlenmislerdir. Düsünme, bilgilerin bellege kaydedilmesi, psikolojik kökenli davranislar, koku, isitme birçok otomatik hareketler ve daha pekçok beyinsel islev, temporal loplarin sorumluluk alanina girmektedir. Bu bölgeden kaynaklanacak epilepsi nöbetleri de belirtiler bakimindan çok zengin olacaklardir. Temporal lop epilepsilerinin bir diger özelligi de hastanin psikolojik yapisini ciddi bir sekilde etkilemeleridir. Temporal lop epilepsileri, odaksal olarak kalabildikleri gibi, beynin öteki bölgelerini de etkileyip yayginlasmis bir epilepsiye dönüsebilirler. Bu gibi durumlarda temporal lop epilepsinin hasta tarafindan animsanabilen belirtileri, yayginlasmis epilepsinin "Aura" dönemini olusturacaklardir. Temporal lop epilepsisininde nöbet sirasinda gelisecek olan belirtiler, bozulan beyinsel isleve göre gruplara ayrilabilinir. Asagidaki bu belirtileri böyle bir gruplama içinde vermekteyiz. Bu belirtilerden herhangi biri nöbet sirasinda tek basina görülebilecegi gibi, birkaçi ya da tümü bir arada görülebilir.
Otonom sinir sistemiyle ilgili belirtiler:
Terleme, kizarma ya da renk soluklugu, bagirsak hareketlerinde artma duygusu, mide bölgesinde rahatsiz edici bir duygu, gözlerde yasarma, dudaklari sapirdatma, yutkunma hareketleri.
Algilama bozukluklari:
Hasta o an için va olmayan birtakim kokular, tatlar, sesler algilar; var olmayan bir seyi varmis gibi algilama olayina halüsinasyon denilmektedir. Bir baska algilama bozuklugu da görme isleviyle ilgilidir. Hasta varolan cisimler normal boyutlarindan daha büyük ve küçük görür (makropsi ve mikropsi). Bir yakininin yüzünü düsmanmis gibi algilar. O an için varolanlari asillarindan farkli bir biçimde algilama olayina da illüzyon denilmektedir (algi yanilmalari).
Motor belirtileri:
Hastanin gözleri ve basi bir tarafa bakar. Birtakim çigneme, dudaklari sapirdatma, yalanma ve yutkunma hareketleri gelisir.
Bilinç bozukluklari:
Bilinç kaybi, bilinç bulanikligi, hastanin uyarilara yanit vermemesi gibi belirtiler ortaya çikar.
Bellek bozukluklari:
Hasta bildigini, tanidigini zannettigi birtakim kisilerden, olaylardan, seslerden söz eder ya da bunun tam tersi olur ve hasta bildiklerini, tanidiklarini yadsir.
Otomatizm:
Hastalar bazen nöbet sirasinda çok düzenli birtakim hareketler yaparlar. Bu hareketler adeta otomatik olarak gerçeklestirilmektedir. Hasta bunlarin farkinda degildir. Örnegin, oturmakta olan bir hasta temporal lop epilepsisi nöbetine yakalandiginda ayaga kalkip yürümeye baslar ya da otomobiline binip gidebilir ya da ulasim aracina binebilir, birtakim soyunma hareketlerine baslayip elbiselerini çikarabilir. Hasta bu tip otomatizm dönemine girdiginde, bazi suçlar bile isleyebilir. Bütün bu otomatik hareketler, davranislar sirasinda hasta kesinlikle bilinçsizdir ve epilepsi nöbeti sona erdginde hasta yaptiklarindan hiç birini animsamaz. Örnegin hasta sara nöbetini atlattiktan sonra kendisini karakolda ya da yabanci bir semtte bulabilir ve buralara nasil geldigini kesinlikle animsayamaz.
B) YAYGIN (GENERALIZE) EPILEPSILER
5- KÜÇÜK NÖBET (PETIT MAL - ABSANS):
Küçük nöbet yaygin bir epilepsi türüdür. Diger yaygin epilepsilerde oldugu gibi, epileptik bosalimin kaynaklandigi ilk odak beyin sapinin üst bölümleridir. Buradan kaynaklanan epileptik bosalimlar daha sonra her iki beyin yarikürelerine yayilirlar.
Küçük nöbetler en fazla çocuklarda görülmektedir. Nöbet 5-15 saniye kadar süren ani bilinç kaybi atagi biçimindedir. Nöbet sirasinda hasta, dis dünya ile iliskisini kaybetmistir. Halk arasinda bu nöbet "ani dalmalar" olarak biçiminde tanimlanir. Nöbet geldiginde bir is yapiyorsa yapilan is durur. Örnegin, hasta elinde tuttugu bir sey varsa onu yere düsürür. Nöbet sirasinda üst gözkapaklari arka arkaya açilip kapanabilir. Nöbet bittiginde ise hasta yapmakta oldugu isi biraktigi yerden sürdürür. Hastalar nöbet sirasinda yaptiklarini animsamazlar, fakat nöbet geçirmis olduklarini bilirler.
5-10 saniye gibi kisa bir süreyi kaplayan bu nöbetler, gün içinde 100-150 kez yinelenebilir. Bu durumdan ise hastalarin normal yasantilarinin ne denli büyük bir aksamaya ugrayacagi ortadadir. Çocuklar büyüdükçe küçük nöbet ataklari azalir. Bu nöbetler ilerki yaslarda ya tamamen kaybolur ya da yerlerini büyük nöbetlere birakir.
6-MIYOKLONIK KÜÇÜK NÖBET:
Miyoklonik küçük nöbet de, çocukluk çaglarinda daha sik rastlanan yaygin bir epilepsi nöbeti türüdür. Bu tip nöbetler orta çizgi üzerinedeki beyin sapinin üst bölgelerinden kaynaklanir. Küçük nöbet ve büyük nöbette oldugu gibi, beyin sapinin üst bölgesinin yapisinda bulunan formasia retikularis, epileptik bosalimdan etkilendiginden bu tip epilepsi nöbetinde de bilinç kaybi vardir. Epileptik bosalim her iki beyin yarikürelerine de yayilir. Bu nöbet sirasinda kaslarin beyindeki oynatici (motor) yollari ve merkezleri de etkilendiklerinden, hastalarda bilinç kaybiyla birlikte bitin vücut kaslarinda çok siddetli ani kasilmalar ve gevsemeler olur. Bu tür kas kasilmalarina miyokloni dendigi ve bilinç kaybi da bulundugundan bu tip epilepsi nöbetlerine "Miyoklonik küçük nöbet" adi uygun görülmüstür.
7- BÜYÜK NÖBET (GRAND MAL):
Büyük nöbetler de diger yaygin nöbetler gibi orta çizgi üzerindeki beyin sapi üstündeki yapilardan kaynaklanip, her iki beyin yariküresine yayilan epileptik bosalimlardan dogmaktadir. Vakalarin yaklasik %70'i ergenlik döneminde ortaya çikmaktadir. Bedensel yorgunluk, alkol, arka arkaya yanip sönen, siddetlenip azalan isiklar, epilepsi tedavisinin aniden kesilmesi, adet görme, heyecanlar gibi çesitli etkenler büyük nöbet ataklarinin ortaya çikmalarina ya da yinelenmelerine neden olmaktadirlar. Hastalarin büyük çogunlugunun, uygun bir tedaviyle, büyük nöbet ataklari zamanla bir daha yinelenmemek üzere yok edilebiliyor ya da ataklarin sikligi azaltilabiliyor. Büyük nöbet söyle gelisir: Hasta aniden bilincini kaybeder ve ayaktaysa yere yuvarlanir. Bu sirada hastanin bütün kaslari 10-20 saniye süren bir tonik kasilma dönemine girer.Yani kaslar siddetli kasilmistir, gevseme yoktur, hasta kaskati kesilmistir. Hastanin gözküreleri yukari dönmüs, gözkapaklari açilmistir. Solunum ve karin kaslarinin siddetli kasilmasiyla hasta zorunlu olarak nefes verir. Bu sirada hizla disari çikmakta olan hava, girtlak kaslarinin da kasilmis olmasiyla haykirisa benzer bir sesin ortaya çikmasina neden olur. Bu sese "sarali haykirisi" denir. Çene kaslarinin siddetli kasilmalari sonucu hasta dilini isirabilir. 10-20 saniye kadar süren tonik kasilma döneminin sonlarina dogru kaslarda gevseme ve yeniden kasilma nöbetleri belirir. Yaklasik olarak 30 saniye kadar süren bu kasilma-gevseme nöbetlerine klonik kasilmalar denir.
Bu dönemde hasta birtakim çirpinma hareketlerinde bulunur. Klonik kasilmalarin sonra ermesiyle de sara nöbeti sona ermis olur. Büyük nöbet sirasinda hasta idrarini ya da diskisini kaçirabilir. Salya salgilanmasi artabilir, nefes alamayip morarabilir. Kalp atislari hizlanir, kan basinci (tansiyon) yükselir. Nöbet sona erdikten sonra bilinç yeniden yerine gelir, hasta bir saskinlik içindedir. Nöbet sonrasinda ya uykuya dalar ya da tamamen kendine gelir. Nöbet sonrasi dönemde, hastalarda yorgunluk ve kas agrilari ortaya çikar.
FEBRIL KONVÜLZYON:
Konvülzyon, kaslarin istek disi ve siddetli spazmlar tarzinda kasilmalaridir. 6 aylik ile 5 yas arasindaki bazi çocuklarda ates yükseldiginde, kasilma nöbetleri dogabilmektedir. Yüksek atesi izleyen bu tip kasilma nöbetlerine "febril konvülzyonlar" denir. Ancak yüksek atesin nedeni merkezi siniri sistemini tutumus olan bir infeksiyon hastaligi olmamalidir. Bu tip nöbetleri geçiren çocuklarin %50'sinde atesin yükseldigi, baska zamanlarda da febril konvülzyonlar ortaya çikmaktadir. Febril konvülzyonlari tam bir epilepsi nöbeti olarak ele almamak gerekir. Ancak bazi febil konvülzyon gelecekteki bir epilepsinin ilk isareti olmaktadir. Ailesinde epilepsi olan çocuklarin atesleri yükseldiginde, febril konvülzyona girme riskleri daha yüksektir. Çocugun atesi yükseldiginde elbiselerini çikarma ya da soguk suya sokma ve diger önlemlerle atesin düsürülmesine çalisilmalidir. Bu arada verilecek olan aspirin de atesin düsmesini saglar. Yüksek ates sonrasi febril konvülzyon geçirmis olan bir çocuk, kesinlikle bir doktorun denetim ve tedavisine girmelidir.
STATUS EPILEPTIKUS:
Hastanin bilincine kavusmasina firsat tanimadan birbiri ardina, zincirleme epilepsi nöbetlerinin ortaya çikmasi haline "Status epileptikus" denir. Status epileptikus hastayi ölüme kadar götürebilen ciddi bir olaydir. Daha önce hiç epilepsi nöbeti geçirmemis olan bir kiside gelisen beyin zarlari iltihabi, beyin tümörü ya da zehirlenme status epileptikus tablosuna neden olabilir. Bu durumda olayi yaratan nedenin en kisa zamanda ortaya konulup, bu nedene yönelik yogun bir tedavininde uygulanmasi gerekir. Dogal olarak bu sirada status epileptikus ile acil olarak savasilmalidir. Status epileptikus vakalarinin büyük çogunlugu eski epileptiklerde ortaya çikmaktadir. Epileptik hastanin basina buyruk bir davranisla epilepsi tedavisi için kullandigi ilaci aniden kesmesi, siklikla status epileptikus tablosunun ortaya çikmasina neden olmaktadir. Bazi epileptikler ilaçlarini düzenli bir biçimde kullanmalarina karsin, henüz bilemedigimiz nedenlerden dolayi bir status atagina yakalanmaktadirlar.
Status epileptikus vakalari, en kisa yoldan bir hastahaneye kaldirilmalidir. Hastahanelerde alinacak önlemler ve uygulanacak tedavilerle hastalarin statustan kurtulmalari saglanabilir.
