Epilepsi Cerrahisinin Tarihi
I. Dünya savaşı Almanlar
Wilder Penfield, Herbert Jasper 1934 Montreal NI (Epilepsy and the Functional Anatomy of the brain)
Son dekada kadar Epilepsi uygulamaları kısıtlı kalmıştır
EPİLEPSİ CERRAHİSİ
Epilepsi cerrahisi, ilaç tedavisine dirençli nöbetleri olan hasta grubuna uygulanmaktadır.
Bu hastalar sıklıkla yüksek dozda politerapi almak zorunda olup; gerek devam eden nöbetleri, gerekse yüksek dozdaki ilaçların yan etkileri nedeniyle, düşük yaşam kalitesine sahiptirler.
Bu grup, tüm epilepsi hastaların yaklaşık olarak %20’sini oluşturmakta ve bunların da yarısı cerrahi yolla tedaviye adaydır.
TEDAVİNİN AMAÇLARI
1. Maksimum nöbet kontrolü sağlamak
2. İlaç yan etkilerinin minumuma indirilmesi
3. Böylece hastanın hayat kalitesini arttırmak
4. Psikososyal disabiliteyi azaltmak
5. Medikal morbiditeyi azaltmak
6. Cerrahi sonrası nörolojik defisitin olmaması ya da minumum olması.
Epilepsinin cerrahi yolla tedavisi hala az kullanılmaktadır.
Maliyetinin yüksek olması
Epilepsi cerrahi merkezlerinin yaygın olmaması
Oysa, özellikle nörolojik görüntülemede ve cerrahi tekniklerde son yıllarda görülen devasa gelişmeler, epilepsi cerrahisinin etkinliğini ve güvenirliliğini artırmıştır
Cerrahi girişim için aday olarak değerlendirilecek hasta sayısını yükseltmiş ve vakaların büyük çoğunda intrakraniyal EEG alınması gerekliliğini ortadan kaldırarak maliyeti düşürmüştür.
Epilepsi cerrahisine aday olan bir hastanın seçiminde genel ölçütler neler olmalıdır?
Epilepsi cerrahisine aday olan bir hastanın seçiminde genel ölçütler neler olmalıdır? (1)
1. Uygun tıbbi tedaviye dirençli nöbetleri olan ve devam eden nöbetleri nedeniyle yüksek dozdaki ilaçların kabul edilemeyen yan etkilerinin olması
2. Tıbbi tedaviye rağmen yukarıda anlatılan nedenlerden dolayı nöbet sıklığı ve şiddeti ne olursa olsun nöbetler veya ilaçların hastanın yaşam kalitesini bozması.
Epilepsi cerrahisine aday olan bir hastanın seçiminde genel ölçütler neler olmalıdır? (2)
3. Genellikle tedaviye karar vermeden önce hastalar en az 1-2 yıl ilaç kullanmalıdırlar. Görüntüleme yönteminde lezyonu olanlarda bu süre beklenilmeyebilir.
4. Nöbetler çok sık ve hastanın normal yaşantısını engelliyorsa, cerrahi tedavi, epilepsi başlangıcından itibaren bir yıl içinde düşünülebilir.
Epilepsi cerrahisine aday olan bir hastanın seçiminde genel ölçütler neler olmalıdır? (3)
5. Epilepsi cerrahisinin mutlak ve relatif kontrendikasyonları vardır.
6. Epilepsi tanısı kesin olmalı ve epileptik olmayan nöbetler ekarte edilmelidir.
Epilepsi cerrahisine aday olan bir hastanın seçiminde genel ölçütler neler olmalıdır? (4)
7. Epileptik nöbete ilave olarak sabit hale gelmiş başka bir nörolojik hastalık ve kognitif alanda bozukluk olmamalıdır.
8. Cerrahi için diğer medikal bir kontrendikasyonun olmaması gerekir.
Relatif kontrendikasyonları ise çok katı kriterler olmayıp hastaya göre değerlendirilir. (1)
1. Hastanın ilerleyici bir hastalığı olması epilepsi cerrahisi yararlarını kısıtlayabilir. Örneğin; diabetes mellituslu bir hastanın cerrahisi düşünülebilir, ama yaygın melanoması olan bir hastaya cerrahi uygulanamaz.
2. Ciddi medikal problemi olan hastalarda kar-zarar hesabı yapılmalı. Örneğin; İKH ve sık tekrarlayan sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetleri olan hastaya cerrahi tedavi uygulanabilir.
Relatif kontrendikasyonlar (2)
3. IQ seviyesi 70 puanın altında olanlara rezektif cerrahi yapılmaz, çünkü sıklıkla diffüz veya mültifokal lezyonları bulunur ve cerrahi sonuç başarısız kalır.
4. Nöbetlere bağlı olmaksızın aktif kronik psikozu olan hastalar için nadiren cerrahi kararı alınır. Bu hastalarda cerrahi ile nöbetler kontrol altına alınsa bile hastanın psikozunda değişiklik olmayacağından, cerrahi ile yaşam kalitesinde büyük ölçüde iyileşme sağlanamaz.
Relatif kontrendikasyonlar (3)
5. Cerrahi öncesi incelemelerde hasta ile kooperasyon kurulamıyorsa cerrahi düşünceden vazgeçilir
6. Temporal lobektomi yapılacak olan hastanın intrakarotis sodyum amobarbital testinde (WADA) karşı taraf temporal lobda bellek fonksiyonu bozuksa cerrahi sonrası hastada amnestik sendrom oluşabileceğinden cerrahi uygulanmaz.
Relatif kontrendikasyonlar (4)
7. Yaş sınırı ne olmalıdır? Önceleri epilepsi cerrahisi için uygun yaşın 10-50 yaş arası olduğu söylenirken günümüzde her yaşta olabileceği düşüncesi daha ağır basmaktadır.
Cerrahi Öncesi İncelemeler
Epilepsi cerrahisinin en önemli kısmını, cerrahi öncesi hastaların incelenmesi oluşturmaktadır.
Çünkü, incelemenin amacı, her hasta için en uygun cerrahi yöntemini belirleme veya kontrendikasyon varsa bunu ortaya koymaktır
EPİLEPSİ CERRAHİSİ BİR EKİP İŞİDİR
İDEAL BİR EPİLEPSİ CERRAHİ EKİBİNDE
Epilepsi cerrahisinde uzmanlaşmış bir nöroşirürjiyen
Bir epileptolog
Bir nörofizyolog
Bir nöropsikolog ve
Bir nöroradyolojist bulunmalıdır.
CERRAHİ ÖNCESİ İNCELEMELER (1)
Epilepsi Cerrahisi öncesi incelemeler belirli bir sıralama dahilinde yapılmalıdır. Bu sıralama, noninvaziv yöntemlerden başlanılıp, invaziv yöntemlere doğru gitmektir.
CERRAHİ ÖNCESİ İNCELEMELER (2)
Evre-I: Non-invaziv testler ve skalp elektrodlarla EEG-videomonitörizasyon incelemesi
Evre-II: Bilateral karotis anjiografisi ve intrakarotis sodyum amobarbital testi
Evre-III: İntrakraniyal elektrodlarla EEG-videomonitörizasyon incelemesi
Evre-IV: Cerrahi
EVRE-I İNCELEMESİ (1)
1. Hastanın nöbet anamnezi:
2. Fizik muayene ve nörolojik muayene
3. Nöroradyolojik incelemeler ( yapısal ve fonksiyonel )
BBT
Serebral MRI
PET
SPECT
EVRE-I İNCELEMESİ (2)
4. Nöropsikolojik testler
5. Psikiyatrik muayene
6. Uzun süreli EEG-videomonitörizasyon
EVRE-II İNCELEMESİ
Evre-I incelemesinden sonra hastanın cerrahi adaylığı halen devam ediyorsa hastalara Evre-II uygulamaları yapılır
EVRE-III İNCELEMESİ
Daha önceki incelemeler doğrultusunda, nöbet başlangıcı olabilecek alanlara yalnızca derin elektrodlar, subdural strip, grid veya epidural strip elektrodlar veya bunların kombinasyonu cerrah tarafından yerleştirilir.
Derin elektrıdlar stereotaksik olarak hipokampus içine, ekstratemporal alanlara direkt yaklaşımla konur. Subdural ve epidural strip elektrodlar için burr hole, gridler için ise kraniotomi açılır.
EVRE-III İNCELEMESİ
İntrakranyal elektrodlarla monitörizasyon skalp monitörizasyonu gibi en az 3 tipik nöbet görülünceye kadar devam eder. EEG-videomonitörizasyon kayıtları aynı tekniklerle yapılır. Bu yöntemin bazı avantajları vardır. Bunlar;
*Kas artefaktı olmaz
*Derin beyin yapılarına girişi sağlayarak oldukça lokalize, düşük amplitüdlü ve hızlı frekanslı deşarjların kaydedilmesine olanak sağlar.
EVRE-III İNCELEMESİ (Elektrodların Komplikasyonları)
1. Derin elektrodlar, subdural veya epidural elektrodlara göre daha ciddi morbidite ve mortalite riski taşır. Bu oranlar sırasıyla; %2-4’e karşı %1-2’dir.
2. İntraserebral kanama esas olarak derin elektrodlarda ortaya çıkar, subdural elektrodlarla ise nadiren subdural kanamalar görülür.
EVRE-III İNCELEMESİ (5) (Elektrodların Komplikasyonları)
3. Enfeksiyon bütün invaziv elektrodların yerleştirilmesinde görülebilir. Subdural geniş gridlerden sonra serebral ödem ve özellikle orta hat köprü venlerine yakın yerleştirilen gridler sonrası ise venöz infarktlar gelişebilir.
4. Hem derin hem de subdural elektrodlar minör beyin yaralanmaları yapma riski taşır fakat bu elektrodların kullanımından sonra rezeksiyonu yapılmamış beyin kısımlarındaki travma minimaldir ve epileptojenite gelişmez.
EVRE-IV İNCELEMESİ
Evre-I, II ve gerektiğinde Evre-III’den sonra cerrahi için iyi aday kabul edilen hastalara, cerrahi sonrası muhtemel başarı oranını cerrahi sırasında veya sonrasında olabilecek riskler anlatılarak, cerrahi işlem önerilir.
CERRAHİ PROSEDÜRLER
1. Rezeksiyonlar
Anterior temporal lobektomi
Selektif amigdalohipokampektomi
Lezyonektomi
Frontal Lobektomi
Parietal ve oksipital lobektomiler
2. Diskonneksiyonlar
Korpus kallozotomi
Hemisferektomi
Multipl subpial transeksiyon
3. VNS
Anterior temporal lobektomi (1)
En sık olarak uygulanan ve en iyi sonuçların alındığı cerrahi prosedürdür.
Anterior temporal lob rezeksiyonu temporal lobun 3.5 cm. ön kısmından yapılır. Rezeksiyon, amigdalayı, hipokampüsü ve anterior temporal neokorteksi içerir.
Rezeksiyon dominant hemisferde yapılacaksa, dil fonksiyonlarının haritalaması ile daha kısıtlı yapılabilir.
Anterior temporal lobektomi (2)
Anterior temporal lobektomide nöbet kontrolü %70’ler civarındaki hastada tamamen sağlar. %10-15 hastada auralar devam edebilir. %20-25 hastanın nöbetlerinde önemli derecede iyileşme görülür. %10-15 hastada önemli değişiklik olmaz.
Sonuç olarak; %85 hastada nöbet kontrolünde önemli bir düzelme görülür. Cerrahi sonrası hastaların çoğu öncesine göre daha az ilaç kullanırlar. %50 hastanın ilaçları tamamen kesilir.
Anterior temporal lobektominin kalıcı afazi, hemiparezi gibi majör komplikasyon riski %1-2 civarındadır
SELEKTİF AMİGDALOHİPOKAMPEKTOMİ
Yaşargil ve Weiser tarafından ilk kez uygulanmış olan bu teknik temporal lobektomiye alternatif bir uygulama değildir. Temporal neokortikal EEG anormalliği olan hastalarda uygulanmamalıdır.
LEZYONEKTOMİ
Epileptik nöbet orijini olan temporal ya da ekstratemporal lezyonlar (tümör, vasküler anomali, post-travmatik skar, fokal ensefalit, kortikal displazi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi) lezyonektomi ameliyatına tabi tutulurlar.
CERRAHİ TEDAVİNİN SONUÇLARI
Klas-I
A. Nöbetlerin tamamen ortadan kalkması
B. Sadece auraların olması
Klas-II
A. Nadiren nöbetin olması
B. Sadece nokturnal nöbet
Klas-III: Nöbette anlamlı azalma
Klas-IV
A. Nöbet azalmasında anlamlı farklılık yok
B. Nöbetin kötüleşmesi.
Engel J Jr. Outcome with respect to epileptic seizures, in Engel J Jr (ed): Surgical Treatment of the Epilepsies. New York, Raven Press, 1987, pp 553-571
Yrd.Doç Dr. Ersin Erdoğan
