GİRİŞ
Biyopsikososyal modele göre aile ilişkilerinde işleyen kalıplar aile üyelerinin ruhsal süreçlerini etkilerken, bireyin biyopsikososyal süreçleri de ailenin işleyiş tarzını etkilemektedir (Wood 1993). Bireye ait sorunlu süreçler aileyi harekete geçirdiğinde, sağlıklı işlev gören bir aile, bu yeni duruma uygun rol ve kural değişikliklerini sağlayarak sorunla başa çıkabilmektedir (Olson ve ark. 1983, Beavers 1982, Epstein ve ark. 1993). Aile bireylerinin yakınlığı ve bağlılığı, soruna odaklı başa çıkma yollarını kullanmaları, birbirleriyle doğrudan iletişim kurmaları, ailede düzenin, karar verme süreçlerinin açık ve net olması hastalık süreçlerine ve sonuçlarına karşı koruyucu bir işlev görmektedir (Fisher ve Weihs 2000).
İşlevsel olmayan bir aile sorun ve çatışmaları tolere edememekte, aile üyelerinin yardım isteklerini reddetmekte, bunun sonucunda aile içinde var olan sorunlar farklı biçimde sürmektedir. İşlevsel olmayan aile yeni durumlara bağlı olarak rollerde ortaya çıkan değişimler konusunda yeterli esnekliğe sahip değildir. Kişilerarası ilişki sorunlarının, bağımlılığın, incinebilirliğin, rol ve güç çatışmalarının yoğun yaşandığı bir ortam olan "işlevsel olmayan ailenin kendisi bir stres etkeni olarak hastalık belirtilerinin sürmesine ve pekişmesine neden olmaktadır? (Walsh 1982).
Özetle aile, hastalığın olumsuz etkilerini tamponlama potansiyeline sahip olabileceği gibi (Goldstein 1987, Lefley 1996, Strachan 1986, Tessler ve ark. 1987) hastalık sürecini olumsuzluğa götürecek etkiler de gösterebilir (Wood ve ark. 2000). Özellikle kronik hastalıklarda bu etkilerin önemi daha çok ortaya çıkmaktadır. Bu etkilerin ne düzeyde ve nasıl olduğu, daha çok araştırılması gereken konulardır. Şizofreni, depresyon, intihar girişimi ve epilepsisi olan aile üyesine sahip ailelerde işlevselliğin bozulduğuna dair kanıtlar sunan birçok çalışma bulunmaktadır (Keitner ve ark. 1994, Öten ve Dilsiz 1994, Inoff-Germain ve ark. 1997, Gülseren ve ark. 1999, Ebrinç ve ark. 2001, Krawetz ve ark. 2001). Bu çalışmaların ortak bulgusu, bu hastalıklarda aile işlevlerinin daha çok "gereken ilgiyi gösterme", "iletişim" ve "roller" alanında daha fazla bozulmuş olmasıdır.
Hastalığın özellikleri, ailenin hastalık yaşantısını ve tepki verme biçimini etkileyebilir. Deniz ve arkadaşları (1998) şizofreni grubunda yaptıkları çalışmada Aile Değerlendirme Ölçeği?nde genel işlevler alt ölçeği ile yineleme (relaps) sayısı arasında anlamlı ilişki saptamışlardır. Yine aile işlevlerinin kötüleşmesi ile yaşam boyu hastaneye yatış süreleri ve yatış sayısı arasında da anlamlı ilişki bulmuşlardır. Taktak ve arkadaşlarının (2000) çalışmasında da benzer şekilde yatış sıklığının artması, hastalık süresinin uzaması, erken başlangıç yaşı ve tedavi uyumunun kötü olmasıyla aile işlevselliğinin sağlıksız algılanması arasında ilişki olduğu saptanmıştır. Akut alevlenme döneminde olan hasta grubunda aile işlevselliğinin, yatışma (remisyon) dönemindeki hasta grubuna göre daha sağlıksız algılandığı belirtilmiştir.
Bu çalışma ile hastalık seyrinin ve hastanın genel işlevsellik düzeyinin aile işlevselliğini farklı biçim ve düzeylerde etkilediği, süreğen davranış bozukluklarının bazı aile işlevlerinde sorun yarattığı varsayımlarının sınanması amaçlanmıştır. Bu amaçla iyileşme ve hastalık dönemleri farklı seyreden, hastanın genel işlevsellik düzeyini farklı düzeylerde etkileyen şizofreni, bipolar affektif bozukluk ve epilepsinin, aile işlevlerini etkilemesi açısından farklılık gösterip göstermediği araştırılmıştır. Bazı yazarlar, hastanın ailesini algılaması psikopatolojinin etkisiyle çarpıtılmış olsa da bu algıları anlamanın önemli olduğunu vurgulamaktadırlar (Warner ve Atkinson 1988). Bu çerçevede, hasta ve ailesi arasındaki değerlendirme farklılıklarının, hastaya ve aileye uygulanacak terapötik girişimlerde göz önüne alınması gerekliliğini ortaya koymak da çalışmanın amaçları içindedir.
YÖNTEMLER
Çalışmaya Ocak 2001?Aralık 2001 yılları arasında İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri ve Nöroloji Anabilim Dalları tarafından tedavi edilmekte olan 25 şizofreni, 25 iki uçlu duygudurum bozukluğu (İUDB), 25 epilepsi hastası ile 134 aile üyesi alındı. Şizofreni ve İUDB grubu, psikiyatri servisinde yatarak tedavi gören, bir psikiyatri uzmanı tarafından DSM-IV kriterleri (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994) temel alınarak tanısı konmuş olan, ölçeği doldurabilecek eğitim ve bilişsel işlev düzeyine sahip, remisyona girdikleri için taburcu edilmek üzere olan, izleme dozunda psikotrop ilaç kullanan hastalardan seçildi. Akut alevlenme döneminde olup yoğun nöroleptik baskısında olan, elektrokonvulsif terapi uygulanan, bilişsel işlevleri, gerçeği değerlendirmeleri ve yargılama yetileri ileri düzeyde bozuk hastalar çalışma dışı bırakıldı. Epilepsi hastaları ise Nöroloji Anabilim Dalı Epilepsi Polikliniği izleminde olan hastalar arasından alındı. Aile üyeleri grubu ise hasta ile aynı evde yaşayan, 15 yaşından büyük, en az ilkokul eğitimi bulunan bireylerden oluşturuldu.
Hasta ve aile üyeleri için ayrı ayrı hazırlanan Sosyodemografik Bilgi Formları sosyal hizmet uzmanı tarafından dolduruldu. Hastaların hastalık ve tedavi süreçlerine ilişkin bilgiler için çalışmaya alınan hastaların hekimlerine bir form verildi. Bu formda hekimler hastalarının tedaviye uyumlarını öykülerinden yola çıkarak "tam", "kısmi" ve "uyumsuz" olarak betimlediler. Hastanın genel işlevselliği, DSM-IV?ün V. Ekseni için geliştirilen İşlevselliğin Genel Değerlendirmesi (İGD) ile değerlendirildi. Hastaların stres etkenleri ve düzeyi DSM-IV?ün IV. eksen kategorilerine göre belirlendi.
Hem hasta, hem de aile bireyleri çalışma hakkında aydınlatıldı ve izinleri alındı. Nasıl dolduracakları konusunda bilgilendirerek Aile Değerlendirme Ölçeği (ADÖ) (Epstein ve ark. 1983) verildi.
Aile Değerlendirme Ölçeği (ADÖ), ailenin işlevlerini hangi alanlarda yerine getirdiği ya da getiremediğini, aile üyelerinin algılarına göre değerlendirmeyi sağlayan, problem çözme, iletişim, roller, duygusal tepki verebilme, gereken ilgiyi gösterme, davranış kontrolü ve genel işlevler olmak üzere yedi alt ölçekten oluşan 60 sorulu bir öz bildirim ölçeğidir. "Problem Çözme", ailenin bütünlüğünü tehdit eden sorunları ailenin işlevselliğini sürdürecek düzeyde çözebilme yeteneğine işaret etmektedir. "İletişim", aile bireyleri arasında bilginin değişimi olarak tanımlanır, mesajın içeriği ve kimin amaçlandığı ile ilgili olarak sözel mesajın açık ve doğrudan olup olmadığına odaklanır. "Roller", ailenin farklı aile görevlerini ele alışlarını ve bu görevlerin nasıl dağıldığı ve yerine getirildiğiyle ilgili davranış modelleri oluşturma ve sürdürme becerilerine ilişkindir. "Duygusal Tepki Verebilme", aile bireylerinin duygularını açıkça ifade edip edemediğini değerlendirir. "Gereken İlgiyi Gösterme", aile bireylerinin birbirlerinin etkinliklerine ve onları ilgilendiren şeylere karışma boyutu ile ilgilenir. "Davranış Kontrolü", bir ailenin bireylerinin davranış standartlarının belirleme ve sürdürme yollarını değerlendirir. "Genel İşlevler", ailenin önceki tüm alanlardaki genel işlevselliğini değerlendirir. Aile bireyleri her maddenin ailelerini ne kadar tanımladığını 4 puanlı ölçekte derecelendirir. Her bir ölçek puanındaki artma işlevsellikte daha çok bozulmayı gösterir.
Çalışmamızda hasta ve diğer aile üyeleri arasında aile işlevlerini algılama ve değerlendirmede farklılık olacağı varsayımından hareketle ölçek, her üç grupta da hasta ve aile bireylerine ayrı ayrı uygulandı. Literatürde de ADÖ?nin hastaların ve aile üyelerinin aile işlevlerini nasıl algıladıklarını karşılaştırmada kullanıldığına ilişkin çalışmalar bulunmaktadır (Öten ve Dilsiz 1994, Gülseren ve ark 1999, Heru ve Ryan 2002). Türkçede geçerlik güvenilirlik çalışması Bulut (1990) tarafından yapılmıştır.
Veriler Ki-kare, Kruskal-Wallis varyans analizi, Student-t, Mann -Whitney U testleri ile değerlendirilmiş, sayısal değerler ortalama ve standart sapma olarak verilmiştir.
BULGULAR
Şizofreni grubunun yaş ortalaması 30.96±10.54, epilepsi grubunun 26.48±10.52, İUDB grubunun ise 28.48±7.84?tü. Şizofreni grubunda kadınlar daha fazlaydı ve eğitim düzeyleri diğer iki gruba göre daha düşüktü. Evli olmayanların oranı daha fazlaydı. Hasta gruplarının yaş, cinsiyet, meslek ve medeni durumu arasında istatistiksel açıdan anlamlı farklılık bulunmamaktaydı (Tablo 1).
Şizofreni grubundaki hastalardan 1?i (% 4) aile içinde ana-baba konumunda, 18?i (% 72) evlat konumunda idi. İUDB ve epilepsi grubundaki hastaların 8?i (% 32) aile içinde ana-baba konumunda, 16?sı (% 64) evlat konumunda idi. Hastaların aile içindeki konumlarında gruplar arasındaki fark, Kruskal Wallis ile değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bulundu (X2= 13.93, p=0.030).
Aile tipi ve birlikte yaşadıkları kişiler değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Şizofreni grubunun aile bireylerinin yaş ortalaması 41.08±16.78?di. 16 kadın, 19 erkekten oluşmaktaydı. Epilepsi grubunun aile bireylerinin yaş ortalaması 31.21±15.37?ydi. 28 kadın, 23 erkekten oluşmaktaydı. İUDB grubunun aile bireylerinin yaş ortalaması 31.72±15.23?tü; 22 kadın ve 26 erkekten oluşmaktaydı (Tablo 2).
İşlevselliğin genel değerlendirmesinde tanı grupları arasında Kruskal Wallis ile anlamlı farklılık saptandı. Epilepsi hastalarının işlevsellik düzeyi daha yüksek iken (% 79.2±14.1) şizofreni grubunda en düşüktü (% 46.2±14.5). Hastalık süresi açısından da gruplar arasında anlamlı fark saptandı. Şizofreni ve İUDB arasında anlamlı farklılık gözlenmezken, epilepsi grubunda hastalık süresi diğer iki gruba göre daha uzundu (Mann- Whitney U, p<0.05).
Şizofreni grubunda 11 (% 44) hasta tedaviye kısmi uyum sağlarken, İUDB grubunda 14 (% 56) hasta tedaviye kısmi uyumlu, epilepsi grubunda ise 23 (% 92) hasta tedaviye tam uyumlu idi. Şizofreni grubunda tedaviye uyumsuzluk oranı anlamlı düzeyde daha yüksekti (p<0.05).
Aile Değerlendirme Ölçeği puanlarında gruplar arası farklılığa Kruskal-Wallis testi ile bakıldığında "gereken ilgiyi gösterme" alt ölçeği dışındaki tüm alt ölçek puanları arasında hastalar arasında anlamlı farklılık saptandı. Gruplar Bonferroni düzeltmesiyle Mann-Whitney U testi ile karşılaştırıldığında (Aksakoğlu 2001) "roller", "duygusal tepki verme", "davranış kontrolü" ve "genel fonksiyonlar" alt ölçeklerinde farklılığın İUDB hasta grubundan kaynaklandığı gözlendi. Problem çözme ve iletişim alt ölçeklerinde ise şizofreni ile İUDB arasında belirgin farklılık (p<0.01) bulunmaktaydı (Tablo 3).
Hasta ailelerinin ADÖ alt ölçek puanları hastalık grupları arasında anlamlı farklılık göstermedi (Tablo 4).
ADÖ puan ortalamaları üzerinden karşılaştırıldığında şizofreni hastaları ailelerine göre "iletişim" ve "davranış kontrolünü" daha sağlıksız bulurken, epilepsi hastaları "roller" ve "davranış kontrolünü" daha sağlıksız olarak tanımladı. İUDB grubu aileleri hastalarına göre "problem çözme"yi ve "genel işlevleri" daha sağlıksız değerlendirmekteydi (Tablo 5).
Aynı evde başka bir ruhsal-nörolojik hastası daha olan ailelerde "problem çözme" alt ölçeği anlamlı düzeyde yüksek bulundu (U: 464.5, p= 0.016). Sürekli ya da son bir yıl içinde daha fazla stres etkeni bildiren hastaların ailelerinde "roller" alt ölçek puanı anlamlı düzeyde yüksekti (U: 485.0, p=0.026). İUDB grubu ailelerinde davranış kontrolü (U: 40.0, p= 0.037) ve genel işlevler alt ölçek puanları stres etkeni tanımlayanlarda anlamlı düzeyde yüksekti. Hastaların genel işlevsellik düzeyi ile aile işlevleri arasındaki ilişkiye bakıldığında, sadece İUDB grubunda hastanın genel işlevsellik düzeyi ile ailenin "gereken ilgiyi gösterme" alt ölçek puanı arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir ilişki bulundu (r: 0.406, p: 0.04).
TARTIŞMA
Davranış bozukluklarının seyri ve hastaların işlevsellik düzeyleri, aile işlevselliğini farklı şekillerde etkilemektedir. İUDB yinelemelerle giden, ancak ara dönemlerde hastanın genel işlevselliğinin normale yakın bir duruma dönmesine izin veren bir hastalıktır. Epilepsi, kişilik özelliklerinde ortaya çıkardığı süreğen değişiklerle kişiler arası ilişkileri ve işlevselliği olumsuz etkilemektedir. Şizofreni ise yinelemelerde şiddeti artan bir seyir gösterebilir ve işlevsellikte giderek artan bir yıkım oluşturur. İUDB?de ara dönemlerdeki iyilik hallerinin, ailenin hastalığa uyumunu olumlu yönde etkileyebileceği düşünülebilir ya da şizofrenideki kesintisiz gidişin ailenin beklentilerini azaltarak duruma uyum sağlamayı kolaylaştıracağı ileri sürülebilir. İki uçlu duygudurum bozukluğunda aile işlevlerinin önemli derecede bozulmadığına dair yayınlar bulunmaktadır. Cooke ve arkadaşları (1999) İUDB olan 56 hastanın aile tutumlarını değerlendirdikleri çalışmada, kontrol grubunun ailelerinden farklı bir profil görülmediğini bildirmişlerdir. İkinci varsayımı destekleyen bir çalışmada ise (Gülseren ve ark. 1999) şizofreni grubunun aile işlevleri genel olarak daha iyi bulunmuştur.
Çalışmamızın bulguları ilk varsayımı destekler niteliktedir. İUDB grubu aile işlevlerini total olarak ve "roller", "duygusal tepki verme", "davranış kontrolü" ve "genel fonksiyonlar" alt ölçeklerinde diğer gruplara göre daha yüksek oranda sağlıklı düzeyde bildirmişti. İyileşme dönemlerinde tortu belirtilerin, davranış bozukluklarının çok daha az olması ailenin eski dengelerine kavuşmasına olanak sağlıyor olabilir. Şizofreni grubunda İUDB grubuna göre problem çözme ve iletişim alt ölçeklerinin sağlıksızlık düzeyinin yüksek olması da bu görüşü destekler görünmektedir. Şizofrenili üyesi olan aileler süregiden hastalığın yarattığı sorunlarla başa çıkmada ve iletişim kurmada güçlük yaşamaktadırlar.
Epilepsi şizofreni kadar yıkıcı bir süreç olmamakla birlikte uzun süreç, sık ataklar ve bireyin kişilik özelliklerini etkilemesi açısından İUDB?den daha olumsuz bir seyir izlemektedir. Epileptik nöbet geçiren bireylerin ailelerinde aile içi roller ve iletişim alanında güçlükler gelişebilmektedir (Krawetz ve ark. 2001). Thompson ve Upton (1994) aile işlevlerindeki bozulmanın ruhsal ve davranışsal sorunların ortaya çıkmasına katkıda bulunduğunu, epilepsiyi kötüleştirdiğini belirtmişlerdir. 1993?te Kanada?da yapılan Ontario sağlık araştırmasında, epilepsi genel sağlığın kötüleşmesi, yaşam kalitesinde bozulma, aile işlevleri ve sosyal destek sistemlerinde yetersizlik ve sağlık sistemi kullanımında artış için belirleyici bir etken olarak belirtilmiştir (Wiebe ve ark. 1999). Bizim çalışmamızda da epilepsi grubunun aile işlevlerindeki sağlıksızlık, şizofreni grubuna daha yakın durmaktadır.
Çalışmamızda "gereken ilgiyi gösterme" her üç hasta grubunda da benzeri düzeyde ve sağlıklı düzeyde bildirilmişti. Geleneksel aile yapımızın, hastalanan üye üzerine koruyucu, kollayıcı bir tutuma yol açması bu bulguyu açıklayabilir. Ancak İUDB grubunda hastanın genel işlevselliğinde azalmaya paralel olarak "gereken ilgiyi gösterme" artmaktaydı. Diğer hasta grupları için de beklediğimiz bu ilişkinin sadece İUDB?de saptanması, bu hastalığın yineleme ve iyileşme dönemlerinde hastalardaki belirgin işlev farklılığı ile ilişkili olabileceğini düşündürmüştür.
Hastalar ve ailenin diğer bireylerinin aile işlevlerini farklı şekilde algılaması, beklenen bir durumdur. Bu farklı algılamada hastalığın doğasının etkili olabileceği düşünülebilir. Örneğin şizofreni hastalarının ailelerine göre "iletişim"i daha sağlıksız bulması, şizofrenik süreçte hastanın düşünce sürecinin bozulması ve iletişime duygusal katılımının azalmasına, aile üyelerinin olumsuz tepki vermeleri ile ilişkili olabilir. Benzeri bir çalışmada iletişim ve gereken ilgiyi gösterme konusunda, şizofreni hastalarının manik hastalara göre ailelerini daha sağlıksız buldukları bildirilmiştir (Erol ve Yazıcı 2000). Miklowitz ve arkadaşları (1995), şizofreni bozukluğu olan 42 hasta ve İUDB olan 22 hastanın ailelerinin, hastalarla olan sözel iletişimlerini değerlendirdikleri çalışmalarında, şizofreni hastalarının ailelerinin sözel iletişim tarzının daha olumsuz ve içe dönük olduğunu, daha az destekleyici ve daha fazla inkar eden ifadeler içerdiğini saptamışlardır.
Hem şizofreni, hem de epilepsi hastaları, ailelerine göre "davranış kontrolü"nü daha sağlıksız düzeyde değerlendirdiler. Hastalar, ailenin her üye için standart bir davranış sergilemediğini düşünmekteydi. Aile ve hasta arasındaki bu değerlendirme farklılığı, hastadaki süregen davranış bozukluklarının ailenin duygu dışavurumunu olumsuz etkilemesi ve ailede hasta aleyhine olumsuz bir denge oluşması ile bağlantılı olabilir.
İUDB grubunda ailelerin hastalara göre "problem çözme"yi ve "genel işlevleri" daha sağlıksız bulması, ailenin bu alanlardaki beklentilerinin hastalara göre daha yüksek olduğunu gösteriyor olabilir.
Hasta ve aile üyeleri arasındaki bu algı ve değerlendirme farklılığı, hastaya ve aileye yapılacak terapötik müdahalelerde dikkate alınması gereken bir durumdur. Psikiyatrik hizmetin, bireyin ve ailenin hastalıkla başa çıkma konusunda olabildiğince yeterli ve yetkin olmalarını sağlayacak, ailenin güçlü ve zayıf yanlarını dikkate alacak şekilde düzenlenmesi büyük önem taşımaktadır. Bu çalışmanın ve benzeri çalışmaların sonuçları, hastaların daha çok iletişim ve ilgiye, daha uygun davranış kontrolü yöntemlerine gereksinim duyduklarını, oysa ailenin sağlıklı bireylerinin problem çözme konusunda sorun algıladıklarını ve ailenin işlevlerini düşük bulduklarını göstermektedir. Hastanın ve aile üyelerinin problem çözme ve iletişim becerilerini artırıcı ruhsal-eğitim yöntemleri bu sorunları çözmede yardımcı olabilir. Hem ailenin iyiliğini, hem de hastanın bakımını sağlayacak düzeyde bir işlevselliği amaçlayan bu tedavi yaklaşımlarının kronik mental hastalıklarda alevlenme oranını azalttığı gösterilmiştir (Leff ve ark. 1985, McFarlane ve ark. 1995, Miklowitz ve Goldstein 1997).
Aileyi ve hastayı ilgilendiren diğer etkenler de aile işlevlerine olumsuz katkıda bulunmaktadır. Örneğin çalışmamızda, aynı evde başka bir ruhsal ya da nörolojik hastası daha olan ailelerin "problem çözme" alanında sağlıksızlık oranları daha yüksek bulunmuştur. Davranış sorunları olan üye sayısı arttıkça, aile içindeki sorunların çözümü zorlaşıyor görünmektedir. Sürekli ya da son bir yıl içinde daha yüksek düzeyde stresin varlığı ailelerde "roller"in dağılımını ve sürdürülmesini olumsuz etkilemektedir. Stres etkeni daha fazla olan İUDB grubunda, her bir stres etkeni ile başa çıkmaya çalışırken ailenin, davranış kontrolünü sağlamada, genel işlevlerini sağlıklı sürdürmede güçlük yaşadığı izlenimi edinilmektedir.
Ailenin her üyesinin aileyi bir bütün olarak ele alıp, öznel ve geriye dönük bir değerlendirme yapması, bunun yanında örneklem grubunun küçük olması çalışmamızın sınırlılıklarını oluşturmaktadır. Daha geniş örneklem gruplarında ve farklı süreç izleyen hastalıklarda hastalık doğası ile aile işlevlerinde ortaya çıkan işlev bozukluklarının araştırılması planlanmaktadır.
SONUÇ
Ailenin hastalık deneyimi ve bu duruma uyum sağlaması, dinamik ve süregiden bir süreçtir (McCubbin ve Patterson 1982). Hasta, hastalık, aile, sosyal destek, tedavi ve bakım süreçleri birbirlerini karşılıklı olarak etkilemektedir. Çalışmada elde ettiğimiz bulgular hastalık seyrinin aile işlevlerinde bazı özgün güçlüklere neden olabileceğini düşündürmektedir. Bu özgün güçlüklerde hem bireyin, hem de ailenin başa çıkma yetilerini geliştirecek ruhsal-eğitim uygulamaları yararlı olacaktır.
KAYNAKLAR
Aksakoğlu G (2001) Sağlıkta Araştırma Teknikleri ve Analiz Yöntemleri. İzmir, 9 Eylül Üniversitesi Yayınları, s. 280-284.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı. 4. Baskı (DSM-IV) (Çev. Ed.:E Köroğlu) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1995.
Beavers W (1982) Healthy, midrange and severely dysfunctional families. Normal Family Processes, F Walsh (Ed), New York/London, Guilford Press, 45-66.
Bulut I (1990) Aile Değerlendirme Ölçeği El Kitabı. Ankara, Özgüzeliş Matbaası.
Cooke RG, Young LT, Mohri L ve ark. (1999) Family-of-origin characteristics in bipolar disorder: a controlled study. Can J Psychiatry, 44: 379-381.
Deniz H, İlnem C, Yener F ve ark. (1998) Şizofren bireyin algıladığı duygu dışavurum düzeyinin relapsla ve aile işlevleriyle ilişkisi. Düşünen Adam, 11: 5-15.
Ebrinç S, Çetin M, Başoğlu C ve ark. (2001) Şizofren hasta ve ailelerinde aile işlevselliği, sosyal destek ve duygu dışavurumunun incelenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi, 2: 5-14.
Epstein N, Baldwin L, Bishop D ve ark. (1983). The McMaster Family Assessment Device. J Marital and Family Ther, 9: 171-180.
Epstein NB, Bishop D, Ryan ve ark. (1993) The McMaster model view of healthy family functioning. Normal Family Processes, F Walsh (Ed), New York/London, The Guilford Press, 138-160.
Erol A, Yazıcı F (2000) İlk epizod şizofreni ve psikotik özellikli mani: dışa vurulan duygulanım ve aile işlevleri (Yayınlanmamış veri).
Fisher L, Weihs K (2000) Can addressing family relationships improve outcomes in chronic disease? Report of the National Working Group on Family-Based Interventions in Chronic Disease. J Family Practice, 49:561-566.
Goldstein MJ (1987) Psychosocial issues. Schizophr Bulletin, 13: 157-171.
Gülseren L, Coşkun S, Gülseren Ş ve ark. (1999) Şizofreni ve bipolar bozukluk tanısı konan hastalar ile ailelerinde aile işlevleri üzerine karşılaştırmalı bir çalışma. 3P Dergisi, 7: 23-32.
Heru A, Ryan C (2002) Depressive symptoms and family functioning in the caregivers of recently hospitalized patients with chronic/recurrent mood disorders. Internat J Psychosoc Rehabilit, 7: 53-60.
Inoff-Germain G, Nottelmann ED, Radke-Yarrow M ve ark. (1997) Relation of parental affective illness to family, dyadic and individual functioning: An observational study of family interaction. American J Orthopsychiatry, 67: 433-448.
Keitner GI, Miller IW, Ryan CE (1994) Family functioning in severe depressive disorders. Severe Depressive Disorders, Progress in Psychiatry, L. Grunhaus, JI Greden (Ed), N: 44, American Psychiatric Press Inc, Washington, DC, s. 89-110.
Krawetz P, Fleisher W, Pillay N ve ark. (2001) Family functioning in subjects with pseudoseizures and epilepsy. J Nervous and Mental Dis, 189: 38-43.
Leff J, Kuipers L, Berkowitz R ve ark. (1985) A controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic patients: two year follow-up. B J Psychiatry, 146: 594-600.
Lefley HP (1996) Family caregiving in mental illness. Thousand Oaks, CA: Sage.
McFarlane WR, Link B, Dushay R ve ark. (1995) Psychoeducational multiple family groups: Four-year relapse outcome in schizophrenia. Family Process, 34:127-144.
McCubbin HI, Patterson JM (1983) The family stress process: the Double ABCX Model of adjustment and adaptation. Social Stress and the Family: Advances and Developments in Family Stress Theory and Research, HI McCubbin, MB Sussman, JM Patterson (Ed), New York, Haworth Press, s. 7-37.
Miklowitz DJ, Goldstein MJ, Fallon IRH (1995) Verbal interactions in the families of schizophrenic and bipolar affective patients. J Abnorm Psychology, 104: 268-276.
Miklowitz DJ, Goldstein MJ (1997) Bipolar Disorder: A Family-Focused Treatment Approach. New York, Guilford Press.
Olson DH, McCubbin HI, Barnes H ve ark. (1983) Families: what makes them work, Beverly Hills, Sage.
Öten N, Dilsiz A (1994) İntihar girişiminde bulunan bir grup ergenin aile işlevlerinin değerlendirilmesi. 3P Dergisi, 2: 227-233.
Strachan AM (1986) Family intervention for the rehabilitation of schizophrenia: Toward protection and coping. Schizophr Bulletin, 12: 678-698.
Taktak Ş, Erkıran M, Özeren M ve ark. (2000) Şizofren olgularda aile işlevselliğinin algılanması, sosyodemografik ve klinik özelliklerle ilişkisi üzerine bir çalışma. 36. Ulusal Psikiyatri Kongre Kitabı, 143-147.
Tessler RC, Killian LM, Gubman GD ve ark. (1987) Stages in family response to mental illness: An ideal type. Psychosoc Rehab J, 10: 3-16.
Thompson PJ, Upton D (1994) Quality of life in family members of persons with epilepsy. Epilepsy and Quality of Life. MR Trimble, WE Dodson (Ed) New York, Raven Press Ltd, 19-31.
Walsh F (1982) Normal Family Process (Ed). New York: Guilford Press.
Warner R, Atkinson M (1988) The relationship between schizophrenic patientsí perceptions of their parents and the course of their illness. Br J Psychiatry, 153: 2344-2353.
Wiebe S, Bellhouse DR, Fallahay C ve ark. (1999) Burden of Epilepsy. The Ontario Health Survey. Can J Neurol Sciences, 26: 263-270.
Wood BL (1993) Beyond the "psychosomatic family": A biobehavioral family model of pediatric illness. Family Process, 32: 261-278.
Wood BL, Klebba KB, Miller BD ve ark. (2000) Evolving the biobehavioral family model: The fit of attachment. Family Process, 39: 319-326.
Dr. Süheyla ÜNAL, Dr. Burhanettin KAYA, Dr. Bülent ÇEKEM, Dr. Handan I. ÖZIŞIK, Dr. Gönül ÇAKIL, Dr. Mine KAYA
