Epilepsi ve Ben

ÖZET

Allerjik rinit; toplumda yüksek prevelansda görülmesi, tedaviye rağmen düşük remisyon göstermesi (%10-23) ve astım ile (%38) olan birlikteliğinden dolayı önemli bir klinik problemdir. Burunda kaşıntı, nasal konjesyon ve rinore ile karakterize mukozanın inflamatuvar bir hastalığıdır. Genellikle nezle ve konjunktivit tabloya eşlik eder. Çocukluk yaş grubunda okul ve hayat kalitesini de etkileyen en önemli kronik rahatsızlıktır.

Anahtar Kelimeler: Allerjik rinit, astım, allerjik rinit tedavisi

ABSTRACT

Allergic rhinitis in children

Allergic rhinitis; is very important clinic problem because of high prevalance, very low remition ratio (%10-23) and associtation with asthma (%38). It is an inflammatory disorder of the nasal mucosa characterized by itching, rhinorrhea and nasal congestion. Generally conjunctival irritation and sneezing accompanied to allergic rhinitis. It is a major chronic disease of children based on its, detrimental effects on the quality of school and life performance.

Key Words: Allergic rhinitis, asthma, treatment of allergic rhinitis

GİRİŞ

Allerjik rinit (AR); nazal mukozanın konjesyon, seröz burun akıntısı ve kaşınması ile seyreden inflamasyonudur. Genelde konjunktivada da irritasyon, boğazda kaşıntı, hapşırık ve burun akıntısı ile beraberdir. Çocukların okul performansını, hayat kalitesini etkileyen kronik bir hastalıktır. Burnun koku alma dışında havayı nemlendirme, ısıtma ve süzme gibi fonksiyonları vardır. AR hayatı tehdit etmemesine karşın yaşam kalitesini bozan otit, sinüzit ve astıma predispozisyon hazırlayan allerjik bir rahatsızlıktır¹. Genel populasyonda prevelansı %10 kadardır². Mevsimsel olana saman nezlesi veya pollinozis adı verilirken, tüm yıl boyunca devam edene perenniyal rinit adı verilmektedir. AR’nin %80’ i 20 yaş altında gelişmektedir³.

Etiyoloji

AR’nin gelişebilmesi için bir allerjene karşı atopik bir duyarlılık ve duyarlılaşan kişinin o allerjenle karşılaşması gerekir. Daha önceleri sıklıkla mevsimsel ve perenniyal (tüm yıl boyunca devam eden olarak sınıflandırılan AR, intermittant ve persistan olarak da sınıflandırılmaktadır. İnhalan allerjenler AR’in temel nedenini oluşturmaktadır. AR’lerin yaklaşık olarak %20’si mevsimsel, %40’ı perenniyal, %40’ı ise perenniyal olup mevsimsel ataklarla seyreden miks tiptir¹. Mevsimsel rinitin etyolojisinde polenler ve küfler öncelikli olarak düşünülmelidir. Ağaç polenleri baharda, çayır polenleri erken yaz aylarında, ot polenleri geç yaz aylarında en sık etkendir. Mantar sporları ise ılıman iklimlerde dış havada sadece yaz aylarında, sıcak iklimlerde ise yıl boyunca AR ataklarına sebep olabilirler^1,4,5. Mevsimsel AR daha çok polen ve mantar sporları ile ilgilidir. Perenniyal AR ise çoğunlukla hayvanların deri döküntüleri, ev tozu ve küfleri gibi ev içi allerjenlerle ilgilidir. Ev hayvanlarının salya ve çeşitli sekresyonları havada uzun süre kalabilmekte, sahiplerinin kıyafetleri ile taşınabilmektedir.

Besin allerjisi olan çocuklarda nadir olarak besinler, allerjik rinit nedeni olabilirler. AR’nin perenniyal tipinde hayvan tüyleri ve ev tozu gibi allerjenler ilk olarak akla gelmelidir.

Epidemiyoloji 

Son 40 yılda AR prevelansı hızla artmaktadır⁶ . Sosyoekonomik düzeyi yüksek toplumlarda AR sıklığı %20-40’a kadar çıkmaktadır, en yüksek prevelans geç çocukluk çağındadır³. Ailede atopi öyküsü olması, IgE düzeyinin 6 yaşından önce 100  IU/ml üzerinde olması risk faktörleridir¹. Erken çocukluk döneminde ek gıdalarla karşılaşanlarda, annesinde sigara içme öyküsü olanlarda ve özellikle 1 yaş altında ev içi allerjenlere yüksek oranda maruziyet durumlarında risk artmaktadır⁷.  Ayrıca 4 yaş altında besin allerjisi olanlarda da riskin arttığı bilinmektedir.Paradoksal olarak kedi, köpek ve endotoksinlerle erken çocukluk döneminde karşılaşmak allerjik sensitizasyonu azaltmaktadır¹.

Patogenez

Atopik konağın inhalasyon yoluyla alınan allerjenle (mayt, polen, mantar sporları, hayvan antijenleri) ile karşılaşması sonucu nazal mukozada bulunan antijen sunan hücreler tarafından alınıp hazırlanan antijenler, T hücresine sunulur ve genetik olarak yatkınlığı bulunan kişilerde lokal IgE sentezi başlar. Allerjenle tekrar karşılaşma sonrasında olan reaksiyonlar; erken ve geç cevap şeklinde ikiye ayrılmaktadır:  Mast hücre yüzeyi ile Ig E molekülünün köprüleşmesi ile erken  cevap başlar; mast hücre degranülasyonu ve inflamatuvar mediatörlerin salınımı (histamin, prostaglandin, sisteinil lökotrienler) gerçekleşir⁸.

Geç cevap ise allerjenle karşılaşmadan 4-8 saat sonra gerçekleşir ve bazofillerin, eozinofillerin, nötrofillerin, mast hücrelerinin ve mononükleer hücrelerin selüler infiltrasyonu ile gerçekleşir. Eozinofiller proinflamatuvar mediatörlerin (sisteinil lökotrienler, katyonik proteinler, eozinofil peroksidaz, major basic protein, IL-1, IL-5, IL-13 ve granülosit-makrofaj stimule edici faktör (GM-CSF) salınımını gerçekleştirirler^9,10.

Allerjenle tekrarlanan intranasal karşılaşma sonrası kuvvetli bir zemin hazırlanmış olur, böylece az miktardaki provakasyonda bile hızlı ve canlı bir cevap söz konusu olmaktadır. Allerji sezonunda epitelyal ve submukozal mast hücre sayısında belirgin artış olur. Mast hücreleri erken cevapta rol aldıkları gibi kronik allerjik hastalığın devamında da önemli rol oynamaktadır. AR’li hastaların serumlarında solunum allerjenleri için özgül IgE düzeyleri normal kişilere oranla yüksektir⁸.

IgE ile uyarılan mast hücrelerinden açığa çıkan medyatörler erken cevap ve akut rinit semptomla-rını oluştururken, iltihabi hücrelerin hedef dokuda toplanmasıyla inflamasyon ve kronik rinit semptomları ortaya çıkar^1,11.

IgE ile antijen kombinasyonu mast hücre zarının bozulması neticesinde salınan bir kısım özgül farmakolojik medyatörlerin; SRS-A (anaflaksinin yavaş reaksiyon veren maddesi), ECF-A (eozinofil kemotaktik faktör), PAF (trombosit agregasyonu yapan faktör) ve diğer bir kısım kininler ve vazoaktif maddelerin etkisi ile burunda kapiller permeabilite artışı, vazodilatasyon ve mukoza salgılarında eozinofil hücre artışı olur⁸.

Medyatörlerin burun damarları üzerine direkt etkileri yoktur, ancak burun fonksiyonlarını kontrol eden otonom sinir sistemine etki ederler. Kolinerjik etki kolaylaşır, vasküler dilatasyon ve hipersekresyon oluşur. AR tedavi edilmeyip ilerledikçe kişide artık alerjik veya alerjik olmayan tüm uyarılara karşı da reaksiyon gelişir, ısı değişiklikleri bile hapşırma nöbetleri ve rinore yapar¹.

Patoloji

Mukozanın histolojik incelemesinde genişlemiş kadeh hücreleri, mukoza bezlerinde hipertrofi ve konjesyon izlenir. Eozinofil ve lenfoid hücre infiltrasyonu tespit edilir. Ödem nedeni ile hücreler arası mesafenin genişlediği, bazal membranın kalınlaştığı görülür¹¹.

Klinik Bulgular

AR’in klasik bulguları; çoğunlukla paroksismal olan hapşırık, burun tıkanıklığı, seröz burun akıntısı, kulak, damak ve burunda kaşıntıdır. Bulgular hastalığın evresine göre değişiklik gösterir. Zamanla burunda tıkanıklık daha belirgin hale gelir, hapşırık daha geri plana geçer. Nazal konjesyon geceleri daha fazladır. Gözlerde kızarıklık, kaşıntı ve sulanma da tabloya ilave olabilir¹¹. Mevsimsel AR siklik bir gidiş gösterir. AR’li çocuklar kaşıntıyı önlemek için sürekli burnunu siler ve karakteristik “allerjik selam” belirtisi ve buna bağlı burun kemik- kıkırdak birleşim yerinde yatay çizgi görülebilir, bu çizgi AR’in iki yıldan daha uzun süredir devam ettiğinin belirtisidir¹¹.

Perenniyal allerjik rinitli çocuklarda kronik burun tıkanması ve venöz staza bağlı olarak infraorbital ödem ve kesecikler oluşur, morumsu olan bu bölgeye allerji halkaları ismi verilmektedir. Kronik burun tıkanıklığında adenoid yüz görünümü, dar ve V şeklinde yüksek damak gelişir¹¹. AR’li hastaların burun mukozası ödemli, soluk ve mavi renktedir. Nazal polipozis ve konka hipertrofisi tespit edilebilir. Göz kapaklarında ödem ve konjunktivalarda hiperemi görülebilir.

Tanı

Tanı, ayrıntılı bir öykü ve ardından yapılan dikkatli bir fizik muayene ile konur. Semptomların zamanı, sirkadiyen ritm, tetikleyen faktörler, aile hikayesi, atopi öyküsü önemlidir. Tekrarlayan hapşırma, burun akıntısı, burunda kaşıntı, konjesyon öyküsü üst solunum yolu enfeksiyonu olmadığı ve yapısal bir anomali olmadığı sürece AR’yi düşündürür. Nazal sitolojik incelemede her alanda %10 eozinofil varlığı allerjiyi düşündürür ancak nonallerjik rinitte de görülmesi nedeniyle patognomonik değildir¹². Bakteriyel enfeksiyonda ise yaymada nötrofiller vardır.

Ayırıcı Tanı

 AR’te sinüslerin mukozası da ödemlidir. Allerjik olmayan, pürülan rinitte sinüs epitelinde polipoz değişiklikler, orta meatusta pürülan bir eksüda saptanır. Vazomotor rinitte ise mukozalar soluktur, sulu bir eksüda vardır, ancak mukozada ödem belirgin değildir.

AR tanısında total IgE ve eozinofil sayımı gibi özgül olmayan testlerin yanında özgül antijen-antikor incelemeleri olarak deri testi, rast testleri ve nazal ve bronşiyal inhalasyon testleri uygulanır. Deri testleri hızlı, sensitif ve ucuzdur. Yalancı negatif sonuçlardan kaçınmak için montelukast testten 1 gün önce, birinci kuşak antihistaminikler 3-4 gün önce, ikinci kuşak antihistaminikler ise 5-7 gün önce kesilmelidir.

Deri testinde ev tozu, polen, küfler ve hayvan tüyleri en önemli allerjenlerdir. Polen seçimi hastanın yaşadığı ve çalıştığı çevreye, bulunduğu yöreye göre yapılmalıdır. Besinler nadiren AR sebebidir^13,14.

Ayırıcı tanıda; virusların neden olduğu üst solunum yolu enfeksiyonları sık karışan durumlardır. Nonallerjik inflamatuvar rinit (NARES) kliniği ve tedaviye verdiği cevapla AR’yi taklit eder, ancak bu hastaların kanında artmış IgE seviyesi tespit edilmez, deri testleri negatiftir, diğer sistemlere ait allerji bulguları tespit edilmez ve farklı olarak ailede allerji öyküsü yoktur, kaşıntı nadirdir¹⁵.  Vazomotor rinitte ise fiziksel stimuluslara karşı mukozada aşırı bir cevap söz konusudur. Diğer bir kısım nonallerjik rahatsızlıklar da AR’yi taklit eder; bunlar arasında enfeksiyöz rinit, nasal polip, septal deviasyon, rinitis medikamentosa (topikal vazokonstrüktörlerin aşırı kullanımına bağlı) sayılabilir. Allerjik rinitin ayırıcı tanısı Tablo I’de verilmiştir.

Tedavi

Amaç, hastanın semptomlarını rahatlatacak etkili ve güvenli tedavi sağlamaktır, bunun sağlanabil-mesi için:

1. Allerjenle temasın önlenmesi: Evcil hayvan-ların evden uzaklaştırılması, yatak örtüleri ve battaniyelerin haftalık olarak yüksek ısıda yıkanması, polen ve küfler açısından çevre şartlarının düzenlenmesi, havadaki küf sporları için HEPA ve elektrostatik filtrelerin kullanımı gibi önlemler alınmalıdır¹⁶.

2. Buhar ve tuzlu su kullanımı: Burundaki ödem ve allerjeni uzaklaştırmak amacıyla buruna tuzlu su (serum fizyolojik) uygulanabilir.

3. Dekonjestanlar: Burun tıkanmasının fazla olduğu durumlarda alfa adrenerjik dekonjestanlar kullanılır (fenilefrin, fenil propanolamin, psödoefedrin). Rebound vazodilatasyon oluşabileceğinden 5 günden fazla kullanılmamalıdır. Uykusuzluk ve irritasyon yapabilmektedir^17,18.Allerjik rinitte kullanılan nazal dekonjestanlar Tablo II’de verilmiştir.

4. Antihistaminikler: Burunda kaşıntı, hapşırma ve sekresyonu azaltıcı etkileri vardır. Sedasyon yapıcı etkilerinden dolayı 1.kuşak antihistaminik-lerin kullanımı kısıtlıdır. İkinci kuşak antihistami-niklerden setirizin ve desloratadin 6 ayın üstündeki bebeklerde kullanılabilir. Loratadinin 2 yaş üstü çocuklarda kullanılması tavsiye edilirken, feksofenadin ise 6 yaş üstü oral olarak kullanılabil-mektedir¹. Azelastin ve levokabastin 5 yaş üstü topikal olarak kullanılan antihistaminiklerdir^19,20.

Tablo I. Rinit sebepleri

Mevsimsel

Perenniyal

Perenniyal olup mevsimsel ataklar gösterenler

NONALLERJİK RİNİT

Yapısal ve mekanik faktörler

Septum deviasyonu/septal duvar anomalileri

Adenoid hipertrofisi

Yabancı cisim

Nasal tümörler

Koanal atrezi

İnfeksiyonlar

İnflamatuvar/immunolojik

Sarkoidozis

Wegener granulomatozisi

Orta hat granülomu

Sistemik lupus eritamatozus

Sjögren sendromu

Nasal polipozis

Fizyolojik

Silier diskinezi sendromu

Atrofik rinit

Hormonal

Hipotroidi

Hamilelik

Oral kontraseptifler

Menstrüel siklus

Egzersiz

İlaçlar

Rinitis medika mentoza

Oral kontraseptifler

Antihipertansif ilaçlar

Aspirin

Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar

Çevresel faktörler

Hava durumu

Barometrik basınç

Mesleki

Koku

Eozinofili sendromu ile birlikte olan

Nonallerjik rinit

Perenniyal nonallerjik (vazomotor) rinit

Tablo II. Allerjik rinitte kullanılan çeşitli intranasal sprayler

5. Antikolinerjik ilaçlar: İpratropium bromid, özellikle aşırı burun salgısı olanlarda nazal sprey şeklinde kullanılır. Glokomlu hastalara önerilmez²¹.

6. Mast hücresinde stabilizasyon yapan ilaçlar: Kromolin sodyum, mast hücresi içinde granül stabilizasyonu yaparak nazal allerjen uyarısından sonra erken ve geç faz medyatör salınmasını önlemektedir. Profilaktik amaçla kullanılır. Hapşırma, rinore ve burun kaşıntısını azaltır. Diğer mast hücre stabilizatörü olan ajanlar; nedokromil ve pemirolasttır²².

7. Kortikosteroidler: İntranazal olarak kullanılan steroidler (beklametazon, budesonid, flunisolid, flutikazon, mometazon, triamsinolon) gerek allerjik gerekse allerjik olmayan rinitlerde düzelme sağlamaktadır. Enflamasyonu azaltırlar, nötrofil ve eozinofil birikmesini önler, vazokonstrüksiyon sağlarlar. Ayrıca mast hücre kaynaklı geç faz reaksiyonunu da baskılarlar. Burun tıkanması, akıntı ve koku alma üzerine etkileri diğer ilaçlar-dan üstündür. Ayrıca astımla birlikte olan vaka-larda bronş reaktivitesini azaltıcı etkileri vardır. Topikal nazal steroidler  burun kanaması, irritasyon, lokal yanma hissi gibi komplikasyonlar yapabilirler, nadiren de yüksek doz kullanımına bağlı olarak nazal septumda ülserasyon ve perforasyonlara neden olurlar²².

8. Lökotrien antagonistleri: Astım tedavisinde kullanılan montelukast ve zafirlukastın AR üzerine de olumlu etkileri bulunmaktadır^20,23-25.

9. İmmunoterapi: AR’li çocuklar immunoterapiden en çok yararlanan gruptur. Bu tedavi ile deri testleri sonucunda etken olduğu saptanan allerjenlere karşı vücutta reaginik IgE yerine blokan IgE antikorunun yapılması sağlanır, ayrıca supresör T lenfositleri uyarılır^11,26.

Komplikasyonlar

AR sıklıkla diğer hastalıklarla beraberdir. Kronik sinüzit AR’nin en sık karşılaşılan komplikasyon-larındandır. Aspirin sensitivitesi sinüzit ve astım triadı olan hastaların sinüziti genelde tedaviye en az cevap veren gruptur. Rinit sıklıkla astımla birliktedir. Astım hastalarının %78’e yakını AR’lidir, AR’lilerin de %38’i astım hastasıdır¹. Astımı olmayan rinitli hastalar da çoğunlukla bronş hipersensitivi-tesine sahiptir. AR hastalarında öğrenme güçlüğü, okul uyum sorunları, okul başarısızlığı, uyku düzeninde bozukluklar sık görülen problemlerdir.

Prognoz

AR’li çocukların izleminde 5-10 yıl sonra sadece %10-23’ünün asemptomatik olduğu, %10-20’sinde astım geliştiği saptanmıştır. Tam iyileşme nadirdir. Mevsimsel rinitte iyileşme oranı; perenniyal rinite göre daha fazladır¹